Статистика ВК сообщества "Нейрохирургия НМХЦ им. Н.И. Пирогова (18+)"

В нейрохирургии косметичность операции имеет большое значение. Важно, чтобы пациент не только был вылечен от заболевания, но и после выздоровления не имел на лице или видимых участках кожи головы, уродующие шрамы. Именно поэтому все доступы к мозгу планируются в волосистой части, т.к. отросшие волосы хорошо «маскируют» рубец. Иногда, ради такой маскировки приходится делать разрез кожи «от уха до уха», чтобы сделать трепанацию 2-3 см в диаметре и добраться до небольшой зоны на основании передней черепной ямки. В последние годы мы все чаще и чаще стали использовать надбровный доступ, чтобы не выполнять длинных разрезов на коже головы. При данном доступе делается небольшой разрез (3-4 см) по брови пациента, что позволяет сделать трепанацию в лобной области диаметром 2-3 см. Этого отверстия часто достаточно, чтобы удалить большую опухоль основания черепа, используя большое увеличение микроскопа и микрохирургическую технику.
Пациент В., 43 лет поступил в отделение с жалобами на прогрессирующее снижение остроты зрения, выпадение полей зрения. Со слов больного, данные жалобы беспокоят с февраля 2020г. с тенденцией к прогрессированию во времени. Наблюдался у офтальмолога по месту жительства, проводилось консервативное лечение, однако зрение продолжало снижаться. Пациент самостоятельно выполнил МРТ головного мозга с контрастированием, при котором выявлено объемное образование переднего наклоненного отростка основной кости, грубо сдавливающее хиазму зрительных нервов, размером 2,2х2х1,9 см
С целью «спасения зрения» больному выполнена операция через надбровный доступ - костно-пластическая трепанация в левой лобно-височной области, микрохирургическое удаление менингиомы переднего наклоненного отростка (время операции 4 часа, операционная бригада: Зуев А.А., Димерцев А.В., Педяш Н.В., Корябочкин А.О., Вобликова О.М). Данный доступ, несмотря на его размеры, позволил хорошо визуализировать все структуры хиазмально-селлярной области, отделить опухоль от зрительных нервов, артерий и ножки гипофиза.
Больной выписан на 5 сутки после операции в удовлетворительном состоянии. Все зрительные нарушения у него регрессировали спустя несколько месяцев. При контрольном осмотре мы сделали фото области операции – косметического дефекта нет, рубца под бровью не видно.
На наш взгляд, супраорбитальный доступ в некоторых случаях является хорошей альтернативой классическим подходам к основанию передней черепной ямки и позволяет избежать длинных разрезов на коже головы.

Иногда лечение пациентов превращается в настоящий квест, где надо постоянно решать сложные задачи и следить за каждой мелочью, чтобы ничего не упустить. Порой, рядом с такими пациентами врачи проводят большую часть своего рабочего и личного времени (да простят нас наши семьи). Правда и выздоровление «сложного» пациента приносит кучу радости.

Недавно мы оперировали девушку 18 лет с гигантской опухолью задней черепной ямки, и, несмотря на всю сложность операции, она оказалась лишь малой частью того лечения, которое пришлось провести пациентке. Но обо всем по порядку.

Пациентка обратилась с жалобами на периодическую головную боль и иногда возникающее чувство головокружения, которые появились за несколько месяцев до консультации. При МРТ головного мозга у нее было выявлено гигантское объемное образование, которое на 270º по спирали окружало ствол головного мозга. Местом исходного роста опухоли было дно 4 желудочка, из которого образование выходило через отверстия Люшка и Мажанди, распространялось латерально и вверх, занимая полностью правую мосто-мозжечковую цистерну до вырезки намета мозжечка, а также с выходом на вентральную поверхность ствола мозга (в области моста и продолговатого мозга), обрастая базилярную артерию.

Внизу опухоль распространялась в большую затылочную цистерну, а из нее в позвоночный канал до уровня С3 позвонка, сдавливая еще и спинной мозг. Внутри опухоли оказались позвоночная, основная, задняя и передняя нижнемозжечковые, задняя спинальная артерии. Так же опухоль обросла спинно-мозговые нервы С1-С3 сегментов справа, каудальную группу черепно-мозговых нервов, вестибулокохлеарный, лицевой, отводящий нервы. Размеры опухоли были 8,5х5,3х5 см.

После разъяснения сложности операции и обозначения возможных осложнений совместно с больной и ее родственниками было принято решение об операции. Операция заняла у нас 8 часов (операционная бригада Зуев А.А., Педяш Н.В., Любицев Н.И., Подгурская М.Г., Вобликова О.М.). Во время нее пришлось выделять все нервы и сосуды, которые оказались внутри опухоли. Самым сложным оказалось выделить бульбарные нервы из опухоли, т.к. сами по себе это достаточно тонкие образования, а опухоль была плотно-эластичной, что затрудняло работу. К счастью, анатомические структуры удалось отделить от опухоли и сохранить.

При контрольной МРТ головного мозга, выполненной через 12 часов после операции – признаков остаточной ткани опухоли, очагов ишемии в мозге нет. Правда наши манипуляции на нервах нередко приводят к временной их дисфункции, что произошло и у этой больной. В раннем послеоперационном периоде у нее развились нарушения глотания и поперхивания при проглатывании пищи. Помимо этого, манипуляции на 7,8 черепных нервах привели к снижению слуха справа и периферическому парезу лицевого нерва (2 балла по шкале Хаус Бракмана).

Нарушение глотания опасно с точки зрения попадания фрагментов пищи в трахею и развития аспирационной пневмонии, которая протекает очень тяжело. Мы решили понаблюдать за больной и за степенью регресса бульбарной симптоматики в течение нескольких дней, оставив пациентку на парентеральном питании (через вену).

К концу вторых суток после операции пациентка стала вялой, сонливой, появились нарушения речи. Экстренно была выполнена МРТ, при которой выявлено развитие окклюзионной гидроцефалии, за счет опущения мозжечка в свободное пространство после удаления опухоли, ущемление его в большом затылочном отверстии и перекрытием путей оттока ликвора. По экстренным показаниям пациентке выполнена операция: вентрикуло-атриальное шунтирование справа шунтирующей системой среднего давления.

В послеоперационном периоде отмечено восстановление уровня сознания до ясного. КТ-контроль - отмечается уменьшение размеров желудочков до исходных размеров. Лечение больной продолжалось, однако к 4 суткам восстановление глотательной функции так и не произошло (в то время как кашлевой и глоточный рефлексы частично восстановились), в связи с чем для обеспечения адекватной калорийности питания выполнена эндоскопическая установка гастростомы (небольшое отверстие в передней стенке живота и желудка, в которое вставлен специальный зонд, и через который проводится питание больной). С этого момента к лечению пациентки подключены реабилитологи, которые проводили мероприятия, направленные на восстановление глотания и восстановление движений мышц лица.

И вроде бы больная шла на поправку, но…. На 10 сутки после операции выявлено нагноение шунтирующей системы. Оставлять ее в организме дальше было нельзя, чтобы не развился менингит и вентрикулит. Из раны был взят посев гноя, определен микроб и назначена антибактериальная терапия, а шунт был удален. Мы опасались повторного развития гидроцефалии и не отходили от пациентки ни на шаг в течение следующих 3 дней.

К счастью, мозжечок уже занял свое место, ликвородинамика восстановилась, и шунт больной уже не был нужен. При контрольных МРТ признаков увеличения размеров желудочков не было.

Лечение инфекционного осложнения заняло у нас еще 8 дней, за которые реабилитационные мероприятия дали свой результат. Пациентка стала полноценно проглатывать пищу, в связи с чем гастростома была удалена.
Длительность лечения больной составила 30 дней, что совсем нехарактерно для нашего отделения. Все эти дни лечащие доктора не отходили от пациентки, что позволило вовремя обнаружить все развившиеся осложнения и провести их лечение. Больная на своих ногах, в полном уме и с хорошим настроением была выписана из отделения. Опухоль оказалась эпендимомой (WHO Grade 2), в связи с чем за ней будет продолжено наблюдение.

Ликворея (истечение спинномозговой жидкости наружу) – осложнение, с которым сталкивался практически каждый нейрохирург. И всегда это вызов для хирурга.

Ведь существующий дефект кости и твердой мозговой оболочки может стать «входными воротами» для инфекции, что приведет к развитию менингита. Ликвор может просачиваться через послеоперационную рану, вытекать из носа или уха при переломах основания черепа или после хирургических манипуляций. В некоторых случаях данное осложнение лечится консервативно, а иногда требуется операция. Достаточно сложно несколькими фразами описать всю многогранность проблемы, т.к. все зависит от локализации, размеров и причины дефекта.

Послеоперационная ликворея возникает в 2-15% случаев. Чаще после трансназальных операций (назальная ликворея) или операций на структурах задней черепной ямки (раневая ликворея). Достаточно редко встречается назальная ликворея после операций в задней черепной ямке. Вот с таким осложнением мы недавно столкнулись при лечении одного пациента с вестибулярной шваномой.

Пациент Л., 36 лет поступил в отделение с жалобами на снижение слуха на левое ухо. Долгое время наблюдался у отоларинголога, получал консервативную терапию - без эффекта. При амбулаторно выполненной МРТ головного мозга выявлено объемное образование левого мосто-мозжечкового угла c компрессией ствола головного мозга и четвертого желудочка, интенсивно накапливающее контрастный препарат, размерами 2,49х2,22х2.3 см, с распространением в слуховой канал до 15 мм, тип 4b по Samii, grade IV по Koos. Об особенностях удаления таких опухолях мы уже писали, делая акцент на обязательном сохранении лицевого нерва.

Вот и в этом случае все наши усилия были направлены на радикальное удаление опухоли и сохранение лицевого нерва. Для этого мы почти всегда распиливаем заднюю стенку внутреннего слухового прохода в пирамиде височной кости, что позволяет хорошо визуализировать лицевой нерв и удалить внутриканальную часть опухоли. Однако в азарте удаления не обратили внимание на выраженную пневматизацию височной кости, и что при распиливании вскрылись достаточно выраженные решетки. Несмотря на кистозный характер опухоли ее удалось удалить полностью и сохранить нерв. Как всегда, в конце операции мы закрыли область распила Гемопатчем и на этом успокоились.

Пациент проснулся после операции в удовлетворительном состоянии, с сохранной функцией лицевого нерва (1-2 балла по Хаус-Бракману) и тотальным удалением невриномы, чему мы очень порадовались. А вот со вторых суток пожаловался на истечение жидкости из носа! И тут вспомнилась та самая пневматизация височной кости и напутствие иностранных коллег о том, что такая ликворея бывает и т.п.

С подобным осложнением мы встретились второй раз (первый – около 15 лет назад, что удивило – ведь разрез за ухом, почему ликвор из носа течет?). Дело в том, что через решетки височной кости ликвор попадает в среднее ухо, а оттуда по евстахиевой трубе в носоглотку.

Конечно мы попробовали полечить пациента консервативно с использованием люмбального дренирования в течение 5 дней, однако после перекрытия дренажа истечение жидкости возобновилось. Мы были вынуждены взять пациента на повторную операцию, в ходе которой выявили вход в нетипично расположенные ячейки пирамиды височной кости, который упустили во время первичной операции (на интраоперационной фотографии в него помещен микрохирургический крючок).

Пластику выполнили с помощью фибринового клея, кусочков мышцы и Тахокомба. После операции продолжили люмбальное дрениерование в течение еще 6 дней. Этих мер оказалось достаточно, чтобы остановить ликворею.

Основной посыл данного описания – в погоне за большой операцией не надо забывать даже о самых редких осложнениях, стараться замечать все особенности пациента и всеми способами снижать риски операции, каким бы опытным хирургом ты себе не казался. Для нас это очередной урок. Усвоили, делимся с вами, чтобы вы не наступили на те же грабли.

Головной мозг человека устроен очень сложно! Каждый нейрон имеет связь как с близлежащими клетками, так и находящимися в других долях головного мозга, а иногда и в другом полушарии. С точки зрения развития мышления и других высших функций – это хорошо. Но и опухоли головного мозга используют эти связи для своего распространения. Если после появления опухоль поражает рядом расположенные группы клеток, то позже она может распространяться по длинным ассоциативным путям в соседние доли. Такое распространение характерно для образований лобной, височной и инсулярной долей, т.к. в них и находится самое большое количество этих путей. Опухоли же теменной доли встречаются реже и часто носят ограниченный характер. Однако иногда бывают исключения. Об одном из них расскажем сегодня.

Пациентка Л., 55 лет поступила к нам с жалобами на периодическую головную боль, сужение полей зрения.Со слов больной, указанные жалобы беспокоят с 2017 года. Больная неоднократно проходила курсы консервативного лечения и только в 2021 г была выполнена МРТ, при которой выявлено объемное образование левых теменной, височной и затылочной долей, (размерами 7,51х4,25х6,62 см, объемом 110,6 см3), неоднородно накапливающее контрастный препарат. В данном случае интересны пути распространения опухоли. Начала она росла в теменной доле, далее распространилась на близлежащую затылочную долю (это не редкость), а вот в височную долю и в мозолистое тело опухоль стала расти через длинные связывающие пути, причем поражая в височной доле только медиальные структуры.

Задача нейрохирурга – следовать за опухолью, но при подобном распространении это не всегда удобно, и очень важно выбрать правильный доступ и траекторию работы. В данном случае удаление произведено через небольшой разрез и трепанацию в теменной области, по переднему краю опухоли проходил кортикоспинальный тракт, который во время операции «мониторился» с помощью нейрофизиологических методик. Удалив массив опухоли теменной доли, мы вошли в задний рог бокового желудочка, осуществили доступ к мозолистому телу и удалили фрагменты образования в пинеальной области.

Далее уже был осуществлен доступ к нижнему рогу бокового желудочка мозга, и опухоль удалена из медиальных отделов височной доли. Операция заняла у нас 5 часов (операционная бригада: Зуев А.А., Димерцев А.В., Овчинников В. А., Любицев Н. И., Сурма М., Вобликова О.М.). Глубина операционного канала составила 8 см! (от поверхности кости до дна операционной раны)

На контрольной МРТ выявлено, что опухоль удалена полностью, очагов ишемии, гематом в области операции не выявлено.

Гистологическое заключение – анапластическая олигодендроглиома WHO Grade III (p1q19 +, IDH1 +).

В раннем послеоперационном периоде у пациентки развились пальцевая агнозия, дисграфия (сложность написать текст), дискалькулия (сложности при счете), право-левая диссоциация (пациентка стала путать правую и левую стороны), правосторонняя гемигипестезия, т.е. пострадали те функции, за которые отвечает теменная доля доминантного полушария). На фоне проведенного лечения часть неврологического дефицита регрессировала. Больная стала читать, считать, писать, регрессировала гемигипестезия. Однако право-левая диссоциация сохраняется.

Пациентка выписана из отделения на 6-е сутки после операции. Теперь ей предстоит лучевая терапия с последующим химиотерапевтическим лечением.

Встретились тут впервые с эпендимомой в пинеальной области и решили поделится рассказом о таком нестандартном кейсе.

Самое важно правило при работе со структурами головного мозга – не удалять и не коагулировать ничего лишнего. Каждый сосуд, каждый нейрон несут на себе какую-то функцию, поэтому хирург должен хорошо знать анатомию, неврологию и понимать куда могла сместиться та или иная структура мозга под действием растущей опухоли. Пинеальная область – очень важный регион, о котором мы неоднократно писали. Работа здесь осложняется наличием большого количества вен, дренирующих кровь от глубинных структур большого мозга и ствола. Повреждение или коагуляция любой из них может привести к необратимым последствиям. Так же в этой области располагаются очень важные структуры мозга: крыша среднего мозга, передние отделы червя мозжечка, мозолистое тело, задние отделы таламусов. О каждой из этих структур и их функции можно писать отдельные лекции.
Чтобы хирургу было удобно манипулировать между указанными структурами, очень важно выполнить правильный и удобный доступ.

При небольших размерах образований мы используем субтенториальный супрацеребеллярный доступ. Чаще всего парамедианный (это позволяет сохранить центральную вену мозжечка). При планировании операции учитывается костная анатомия этой области, так как нам необходимо удалить кость над местом соединения венозных синусов, прорисовываются венозные коллекторы по отношению к опухоли, чтобы выбрать сторону доступа, оценивается необходимость тракции мозжечка вниз и т.д.

Пациентка А., 26 лет поступила в отделение с жалобами на периодическую головную боль. При МРТ головного мозга выявлено объемное образование пинеальной области округлой формы, с четкими краями, размерами 1,93х2,15х2,63 см, объемом 5,6 см3, сдавливающее 3 желудочек и пластинку четверохолмия, накапливающее контрастный препарат по периферии.

Больной выполнена операция: костно-пластическая трепанация в затылочной области, микрохирургическое удаление эпендимомы пинеальной области из парамедианного супрацеребеллярного доступа (время операции 4 часа, операционная бригада: Зуев А.А., Педяш Н.В., Хамидов Ф.М., Любицев Н.И., Вобликова О.В.).

Перед началом манипуляций в задней черепной ямке мы установили наружный дренаж в задний рог бокового желудочка, для релаксации мозга и упрощения манипуляций на нем. После вскрыта твердая мозговая оболочка, мозжечок опущен вниз, разделены арахноидальная оболочка и выделены вены системы вены Галена. Визуализирована опухоль, дренировано ее содержимое. Опухоль отделена от подушек таламуса, пластинки четверохолмия, задней комиссуры, с которыми была плотно сращена (что дополнительно позволило судить о ее гистологическом характере).

Гистологическое заключение – эпендимома.
Послеоперационная МРТ - признаков остаточной ткани объемного образования, внутричерепных гематом, очагов ишемии не выявлено.
Послеоперационный период без особенностей, никаких неврологических симптомов после операции не возникло, пациентка выписана домой в удовлетворительном состоянии на 5-е сутки после операции.

Операциями на головном мозге с пробуждением пациента уже редко кого удивишь, хотя 5 лет назад это были единичные вмешательства в нашей стране. Сейчас же при локализации опухоли вблизи речевых зон мы проводим awake хирургию. Очень важное значение имеют речевые тесты во время пробуждения. Есть тесты со счетом, называнием картинок, действий, заканчиванием предложений, повторением и т.д.

Каждый из них способен определить лишь какую-то часть речевой функции. Понимание для чего и зачем нужен тот или иной тест очень важно: ведь если больной после операции сможет называть предметы, но не сможет строить предложения, это будет существенное нарушение качества жизни.

Так же важно во время операции проверять все языки, которыми владеет и пользуется в жизни пациент. В нашей первой операции с пробуждением мы этого не учли, проверяли только русский язык, и пациенту пришлось заново учить английский, т.к. участок коры мозга, на который был «записан» английский мы удалили вместе с опухолью. Это было уроком. Слава богу, пациенту удалось заново выучить язык.

Теперь, если наш пациент владеет несколькими языками, мы приглашаем в операционную врачей, владеющих этими языками и с их помощью проводим речевое тестирование. Если же пациент профессиональный музыкант или бухгалтер или математик, для них важны другие функции мозга, которые мы так же проверяем, приглашая профессионалов в том или ином направлении.
Сегодня расскажем о пациентке с доброкачественной опухолью в области зоны Брока (отвечает за формирование речи). При повреждении или стимуляции этой зоны пациент теряет возможность произносить слова, получаются только нечленораздельные звуки и мычание, в то время как обращенную речь он хорошо понимает.
Пациентка Л., 33 лет поступила в отделение с жалобами на однократный судорожный приступ, периодическую головную боль, периодическое чувство онемения в правой руке и правой половине лица.
При МРТ головного мозга в левой лобной доле в задних отделах нижней лобной извилины определяется объемное образование с нечеткими неровными границами, размером до 3,9х3,0х3,2см (объем 19,6см3) без признаков накопления контрастного препарата. По данным МР-трактографии, левый дугообразный пучок проходит по верхне-задней границе опухоли, передние отделы пучка расщеплены опухолью на 2 части; лобный косой пучок прилежит к верхне-медиальной поверхности опухоли.
Пациентке выполнено удаление опухоли с интраоперационным пробуждением по протоколу asleep - awake – sedation (время операции 4 часа, операционная бригада: Зуев А.А., Педяш Н.В., Егоров Г.С. Корябобчкин А.О., Подгурская М.Г., Вобликова О.М., Райниц К).
Стандартным тестом для верификации зоны Брока считается счет в слух. При стимуляции участков коры в этой области больной должен замолчать. Однако наши лингвисты во главе с Ольгой Драгой считают этот тест малоэффективным, так же как и называние предметов, а вот тест на называние действий на картинке – очень чувствительным.
Сначала мы попросили пациентку посчитать на ее родном (азербайджанском) и русском языках от 1 до 100. На этом фоне проводилась стимуляция мозга (см видео). Ошибок выявлено не было, однако при проведении тестов на глаголы отчетливо верифицирована зона Брока. Далее опухоль удалена вне речевых зон по всем законам микронейрохирургии – с сохранением всех сосудов, проходящих сквозь опухоль и вблизи от нее.
Гистологическое заключение – диффузная астроцитома WHO Grade II
Послеоперационный МРТ-контроль: признаков внутричерепных гематом, очагов ишемии, остаточной ткани опухоли - не выявлено.
Послеоперационный период без осложнений, речевых нарушений у больной не выявлено не на русском ни на азербайджанском языках. Пациентка выписана домой на 5-е сутки после операции.

Мы ни разу еще не писали про использование тубулярных ретракторов при удалении глиальных опухолей. А между прочим, это весьма обсуждаемая тема в кругах зарубежных коллег. Миниинвазивная хирургия глиом и т.п. звучит на каждой конгрессе. Данная технология присутствует и в России и активно используется докторами в Москве, Питере, Новосибирске, Тюмени, Н. Новгороде. И наверняка еще где-то, я просто не про всех знаю.

Суть методики заключается в том, что под контролем навигации по заранее рассчитанной траектории, и после препаровки одной из глубоких извилин, в вещество мозга вводится пластиковый прозрачный тубулярный ретрактор, который не разрушает волокна белого вещества головного мозга (как делается при классическом доступе), а раздвигает их. Такая же идеология при проведении эндоскопических операций, только ширина ретрактора тут больше, что позволяет удалять большие опухоли из глубинных отделов головного мозга через минимальные разрезы мозга. Видео установки ретрактора и удаления опухоли через него представлено в галерее.

Пациент Л., 51 года поступил в отделение с жалобами на периодическую головную боль, которая беспокоила его в течение 2-х недель. В ходе обследования при МРТ головного мозга выявлено объемное образование левых теменной и затылочной долей, размером 2,09 х 2,15 х 1,94 см, объемом 4,56 см3, неоднородной структуры, накапливающее контрастное вещество. Больному была выполнена операция с использованием трансулькусного доступа и тубулярного ретрактора (время операции 2,5 часа, операционная бригада: Зуев А.А., Педяш Н.В., Хамидов Ф.М., Любицев Н.И., Ченова Г.).

Опухоль удалось удалить полностью, при контрольной МРТ через 12 часов после операции признаков остаточной ткани нет. Пациент в удовлетворительном состоянии выписан из отделения на 5-е сутки после операции.