Статистика ВК сообщества "Эндоскопист Челябинск-гастроскопия, колоноскопия"

Желудочный безоар (Б) это инородное тело, возникающее в результате скопления проглоченного материала и чаще всего имеет вид плотного комка в желудке.

Б. классифицируются в зависимости от их состава на:
Фитобезоары, состоят из растительных веществ, являются наиболее распространенным типом безоаров. Большинство случаев приходится на диоспиробезоар, входит в состав плодов хурмы.
Трихобезоары состоят из волос.
Фармакобезоары состоят из принимаемых внутрь лекарств
Другие Б. состоящие из множества других веществ (папиросной бумаги, смолы, грибка и тд).

Механизм образования: Б. возникают в результате проглатывания неперевариваемого материала у пациентов с нарушением механизма измельчения и продвижения пищи по желудку.
Состав проглоченного материала играет также важную роль в патогенезе, например незрелые плоды хурмы содержат высокие концентрации растворимого танина, который образует коагулят при смешивании с желудочной кислотой; трихобезоары формируются у больных трихотилломанией(вырыванием собственных волос) и трихофагией(навязчивое поедание волос).
Однажды сформировавшись, Б растут при постоянном приеме пищи, богатой целлюлозой и другими неперевариваемыми материалами, соединенными вместе с белком, слизью и пектином.

Желудочные Б. встречаются редко, с частотой 0,3% и обнаруживается случайно при проведении гастроскопии. Большинство взрослых с фитобезоарами — мужчины от 40 до 50 лет, трихобезоары обычно наблюдаются у женщин в молодом возрасте и часто связаны с психическими расстройствами.

Факторы риска
Нарушение моторики желудка. Среди пациентов с Б желудка 70-94 % перенесли операцию на желудке, а 54-80 % — ваготомию(рассечении блуждающего нерва) и пилоропластику (операции на привратнике). Пациенты с гастропарезом, больше подвержены повышенному риску образования Б желудка

Другие факторы риска включают
●Стеноз выходного отдела желудка
●Обезвоживание
●Использование антихолинергических средств и опиатов
●Использование препаратов с нерастворимым компонентом (например, аспирин и нифедипин, покрытые кишечнорастворимой оболочкой) или с высокой гигроскопичностью(например, подорожник и декстрин пшеницы)
Продолжение в слайдах

‍⚕Что вас беспокоит?-Такой вопрос я постоянно задаю своим пациентам.
🤗И что мы слышим - " У меня гастрит " или " гастрит болит".

Но на самом деле гастрит (Г) не беспокоит, т.к. болевых рецепторов на слизистой желудка нет. Может открою секрет: даже эрозии желудка не беспокоят. Хотя и в 2015г на Киотском глобальном консенсусе указано, что хеликобактерный Г возможно является причиной диспепсии у части пациентов, и уничтожение бактерии может убрать симптомы т.е. всё условно🤷
Так что же тогда может беспокоить?
Чаще всего и было практически у всех - функциональная диспепсия(ФД), когда происходит нарушение моторной функции и повышение висцеральной чувствительности желудка. Именно для ФД характерны симптомы боли "под ложечкой" натощак или после еды, тяжесть или чувство переполнения после еды.

Нужно отметить, что гастрит и ФД не противоречат друг другу и чаще всего сочетаются у одного и того же больного в связи с высокой распространенностью гастрита.

Тогда вообще что такое гастрит ?
Начнём с того что воспалительные заболевания желудка в широком значении можно разделить на гастрит(Г) и гастропатию(ГП).

Гастрит- это воспалительный процесс, связанный с повреждением слизистой оболочки желудка. Г обычно вызывается инфекцией (чаще всего бактерией H. Pylori🧫) или связан с иммунитетом, хотя во многих случаях причина гастрита неизвестна. В нашей стране 🇷🇺по данным эпидемиологических исследований в различных регионах инфицированы более 65-92% взрослого населения, а следовательно высокая частота инфекции H.pylori и определяет высокую частоту хронического гастрита. Диагноз Г устанавливается только по результатам 🔬биопсии у пациентов, проходящих ЭГДС.

Гастропатия (ГП) это повреждение и регенерация(т.е. восстановление) эпителиальных клеток с минимальным или полным отсутствием сопутствующего воспаления. Повреждение слизистой может быть вследствие химического воздействия ( желчи, алкоголя, лекарств) и сосудистых нарушений.
Но не любое повреждение приводит к воспалению, и даже эрозии могут быть просто проявлением реактивной ГП, при которой если убрать раздражающий фактор (например алкоголь),то и эрозии могут исчезнуть

Продолжение в слайдах

Ахалазия - это необычное расстройство глотания, основным симптомом которой является затруднение прохождения твёрдой и жидкой пищи по пищеводу.
Заболеванием страдает примерно 1 человек из 100 000 в возрасте от 25 до 60 лет.
Женщины и мужчины болеют в равной степени.
⠀
ПричиныПри ахалазии нервные клетки пищевода дегенерируют по неизвестным причинам.🤔

Обычно нижний пищеводный сфинктер расположенный где пищевод переходит в желудок расслабляется, когда мы глотаем, позволяя проглоченной пище попасть в желудок. Когда пища перемещается из пищевода в желудок, мышцы сфинктера сокращается, тем самым предотвращая обратный заброс содержимого желудка (рефлюкс) в пищевод.
У пациентов с ахалазией этот мышечный сфинктер не может нормально расслабиться при глотании и продолжает сокращаться, создавая барьер, предотвращающий попадание пищи и жидкостей в желудок. Со временем пищевод над постоянно сокращающейся зоной расширяется, и в расширенном пищеводе могут накапливаться большие объемы пищи и слюны.
⠀
СимптомыПациенты часто испытывают ощущение, что проглоченная твёрдая и жидкая пища застревает в груди. Эта проблема часто начинается медленно и постепенно прогрессирует.
Другие симптомы могут включать: боль в груди, срыгивание пищей и жидкостью, изжогу, затруднение отрыжки, ощущение сдавления или комка в горле, икоту и потерю веса.
⠀
Диагностика
Следует подозревать ахалазию у следующих пациентов(см схему принятого алгоритма США в карусели):
Дисфагия (нарушение глотания) на твердую и жидкую пищу
Изжога, не поддающаяся лечению ИПП в течение 8 недель
Задержка пищи в пищеводе при ЭГДС
Необычно повышенное сопротивление прохождению эндоскопа через пищеводно-желудочный переход.
⠀
Заподозрить ахалазию можно на основании симптомов, но для подтверждения диагноза необходимы исследования:
1.Рентгенография пищевода с контрастированием (желательно с временной оценкой эвакуации) ⠀
2.Манометрия пищевода, которая признана «золотым стандартом» диагностики.⠀
3.Эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС)

Продолжение в фото

Информация важная
Желательно чтобы каждый донёс её до своих родных.

Скрининг – процесс выявления ранних стадий КРР и предраковых поражения у бессимптомных людей.

🟢Методы скрининга КРР
Кал на скрытую кровь (FIT)
ДНК анализ кала
Тест биомаркера гена Септин 9 по крови.
Колоноскопия
Сигмоскопия(для нижнего отдела толстой кишки)
КТ-колонография.
Толстокишечная видеокапсула .
Но при всех вышеуказанных ПОЛОЖИТЕЛЬНЫХ скрининговых тестах в конце концов пациента отправляют на колоноскопию.
Колоноскопия–золотой страндарт для скринига КРР. Чувствительность 97 %. Специфичность 98 %.

Различают группы риска – высокий и средний

Высокий риск
Отягощённый анамнез(первая степень родства)т.е. наличия КРР у родных
Личный анамнез наличия КРР, аденом, полипов, так как образования переходят в дисплазию( предрак) и затем в КРР
Генетические синдромы
Воспалительные заболевания толстой кишки
Облучение брюшной полости и органов малого таза

При высоком риске проведение колоноскопии нужно начинать в 40 лет или на 10 лет раньше от возраста заболевшего родственника первой степени родства.

Средним риском развития КРР является только возраст. Возраст является наиболее важным фактором риска развития КРР. 94% лиц с КРР являются старше 45 лет. Пик КРР приходится на 65-69 лет.

🤔Интересно , что люди родившиеся около 1990 года , имеют в 2 раза больше риск развития рака толстой кишки и в 4 раза больше риск развития рака прямой кишки по сравнения с теми кто родился около 1950г. Ранний скрининг в 45 лет, увеличит срок положительности жизни на25 лет.

В США есть 3 скрининга по КРР
1⃣ Скрининг в 50-75 лет
2⃣ Скрининг в 45-49 лет
3⃣ Выборочное продолжение скрининга в 75 лет.

А теперь главное 🖍Выбор метода скрининга (США)
Золотой стандарт
Колоноскопия 1 р в 10 лет
Кал на скрытую кровь ежегодно

Альтернатива золотому стандарту
Анализ ДНК кала 1 раз в 3 года
Сигмоскопия 1 раз в 5 лет
КТ-колонография 1 раз в 5 лет
Толстокишечная видеокапсула 1 раз в 5 лет

Ещё думаете проходить ли колоноскопию? 🤔

Эффективная очистка кишечника является основой для высокого качества колоноскопии. 
Цель подготовки – очистить содержимое толстой кишки для того чтобы врач мог четко рассмотреть всю слизистую, стенки, найти мельчайшие образования. 

Что должен знать пациент перед подготовкой: 
1️⃣Ознакомиться с инструкцией (устная ,письменная,цифровая) за неделю до колоноскопии.

2️⃣Соблюдать диету с низким содержанием клетчатки.За 2-3 дня до исследования исключают из рациона пищу богатую растительной клетчаткой/ волокнами, и другие плохо перевариваемые продукты.
Что можно что нельзя смотри видео️ ниже 

Не нужно голодать! Разрешенных продуктов вполне достаточно.

ВАЖНО:
если есть запоры, между днями диеты принимать слабительные препараты для достижения нормального стула
за 3 дня до колоноскопии прекратить прием препаратов железа, висмут содержащих препаратов (Де-нол), активированного угля.

3️⃣Принять  специальный слабительный препарат для очищения кишечника и выбрать РЕЖИМ приема препарата в зависимости от времени проведения процедуры (подробно см.ниже).

4️⃣Принять препарат на основе симетикона ( Эспумизан, Саб Симплекс, Боботик), который нужен для  уменьшения пенистого содержимого в просвете кишечника и улучшения  визуализации слизистой оболочки
ЕСЛИ Двухэтапная подготовка- 10мл вечером накануне исследования и 20 мл утром в день исследования
ЕСЛИ  Одноэтапная подготовка – 30 мл с последней порцией слабительного препарата

А теперь подробно по 2️⃣пункту. 

🕘Режимы приема слабительных препаратов:
1.Двухэтапная подготовка это когда принимают  половину очищающего препарата вечером накануне перед колоноскопией и вторую половину утром в день процедуры.  
2. Одноэтапная – когда ВЕСЬ препарат принимают только в день процедуры. 

Выбор режима подготовки( двухэтапная или одноэтапная) зависит от временного интервала🕘 когда назначена колоноскопия.
Колоноскопия с 8.00 до 14.00  - рекомендована двухэтапная подготовка  
Колоноскопия после 14.00  - рекомендована утренняя одноэтапная подготовка

НИКАКИХ ОДНОЭТАПНЫХ ВЕЧЕРНИХ ПОДГОТОВОК. Ночью работа кишечника не останавливается, что приводит к образование слизи, пены и в дальнейшем затрудняет детальный осмотр кишки

Время между приемом последней дозы препарата для подготовки кишечника и колоноскопией должен быть минимизирован и составлять не более 4 часов (идеально 2часа).

Слабительные препараты для очищения кишечника
Осмотические полнообъемные ( Фортранс, Эндофальк) и малообъемные( Мовипреп)
Солевые( Эзиклен, Пикопреп,Колокит)

Какой же препарат выбрать? Поговорим в следующих постах

🖍Пациентка, 55 лет.
Жалобы на запоры, срывы стула с редкими прожилками крови и слизи, выпадения геморроидальных узлов, общую слабость.
Длительно время самостоятельно лечила геморрой. Направлена проктологом на колоноскопию.
Выполняю исследование – в ректосигмоидном изгибе блюдцеобразное образование диаметром до 4.0 см контактно КРОВОТОЧИТ и частично стенозируют просвет. Биопсия. Направлена к онкологу.
⠀
Колоректальный рак(КРР) - это злокачественная опухоль, поражающие нижнюю часть пищеварительной системы: толстый кишечник.
⠀
КРР занимает 4 место в мире по структуре заболеваемости, и 3 место по смертности от онкологических заболеваний.
⠀
В России структура по смертности от онкологических заболеваний выглядит так:
⠀
1⃣Трахея, бронхи, легкое ( 17.3%)
2⃣Желудок (9.5%)
3⃣Ободочная кишка (8%)
⠀
Симптомы
⠀В большинстве случаев на ранних стадиях рака, человека ничего не беспокоит т.к болевых рецепторов в толстой кишке нет, а первые симптомы включают:
Боль и вздутия в животе
Запор, диарея
Кровь, слизь в стуле
Чувство слабости, усталости, потеря веса
Анемия
Стул черного или темного цвета
Ощущение неполного опорожнения
⠀
Скрининг рака- ранее выявление опухолей у бессимптомных пациентов с целью предотвращение смертельного исхода.
⠀
🔎Тесты для скрининга КРР являются важными инструментами для обнаружения рака толстой кишки на ранней стадии.
⠀
🗺ESGE (European Society of Gastrointestinal Endoscopy ) в 2020 году рекомендует для скрининга КРР:
1.Фекально иммунохимический тест (FIT тест или кал на скрытую кровь) для групп среднего риска КРР в возрасте от 50 до 75 лет
2. Проведение колоноскопии или сигмоскопии
⠀
Если раньше пациенты с КРР были старше 50 лет, то сейчас статистика молодых пациентов неуклонно растет. Поэтому в США рекомендовано пройти колоноскопию всем пациентом в возрасте 45 лет независимо от наличии или отсутствии жалоб со стороны кишечника.
☝Моя позиция также совпадает с вышеуказанной.
Более того если у ваших прямых родственников есть рак или аденомы кишечника, то вам нужно пройти колоноскопию на 10 лет раньше возраста обнаружения проблемы у родственника.

Есть о чем подумать... Верно? 🤔

Введение в понятие пищевода Барретта мы рассматривали в предыдущем посте
⠀
Продолжаем.
⠀
1⃣ Симптомысам по себе пищевод Барретта(ПБ) не вызывает никаких симптомов, а вместо этого большинство людей обращаются к врачу с симптомами ГЭРБ (изжогу, отрыжка, тошнота), но по оценкам, более 40 % пациентов с аденокарциномой пищевода не страдали изжогой в анамнезе и соответственно не проходили ЭГДС обследование.
⠀
2⃣Скрининг первичное медицинское обследование, направленное на выявление заболевания или предрасположенности к нему на раннем этапе: до проявления признаков и симптомов, когда лечение наиболее эффективно.
⠀
Несмотря на высокий риск развития рака пищевода ( 600 % за последние 30-40 лет) на сегодняшний день проводить скрининг пищевода не представляется возможным ввиду ряда особенностей ( высокая стоимость обследование, проведение его под наркозом и т.д)
⠀
🇺🇲Скрининг в США основан на наличии множества факторов риска и к ним относятся грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, возраст ≥50, мужской пол, хроническая гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ), белая раса, центральное ожирение, курение и наличие ПБ и аденокарциномы пищевода у родственника первой степени родства.
⠀
🔎Есть работы по скринингу ПБ где альтернатива традиционной ЭГДС является использование:
🟢трансназального эндоскопа (тонкого аппарата которые проводится через нос, а затем в пищевод);
🟢цитогубки в сочетании с иммуногистохимическим биомаркером
🟢капсульной эндоскопии.
⠀
3⃣В настоящее время, золотым стандартом диагностики ПБ является проведение эзофагогастродуоденоскопии со взятием биопсии по стандартному протоколу.
⠀
Пищевод Барретта можно поставить:
1. По эндоскопическим признакам замещения плоского эпителия нижней трети пищевода цилиндрическим(железистым) протяжённостью сегмента метаплазии более 1 см
2. При гистологическом подтверждении наличия именно кишечной метаплизии( хотя в Японии и Англии признают все метаплазии)
⠀
Последний пункт является обязательным ключевым условиям постановки диагноза т.к кишечный тип метаплазии обладает повышенным риском злокачественности.
⠀
См продолжение в фото

Бронхоскопия(БХ) — это процедура, которая позволяет врачу осмотреть дыхательные пути.

Существует множество видов бронхоскопии (гибкая, жесткая, роботизированная или виртуальная), среди которых наиболее распространена гибкая бронхоскопия.

Традиционный гибкий бронхоскоп диаметром от 3 до 6 мм осматривает носоглотку, ротоглотку, голосовые связки и трахею, а также можно визуализировать дыхательные пути до бронхов пятого и  шестого порядка.
Во время процедуры можно получить образцы ткани 🔬(из дыхательных путей и паренхимы легких), а поражения дыхательных путей можно лечить с помощью  вспомогательного оборудования🧰, которое используется с гибким бронхоскопом, начиная от удаления образований и заканчивая эндоскопическим лечением тяжелых форм бронхиальной астмы.

Общие причины для назначения бронхоскопии включают следующее:
Постоянный кашель, кровохарканье, свистящее дыхание, охриплость, шумное дыхание или одышка. 
Обтурация (закупорка) просвета трахеи или бронхов включая инородные тела. 
Аномальные рентгенограммы грудной клетки (в легком, средостении, плевральный выпот)

Противопоказания:
️Абсолютные: отказ пациента, тяжелая нехватка кислорода и отсутствие навыков у врача
Относительные: острый инфаркт миокарда, аритмия, сердечная или лёгочная декомпенсация, тромбоцитопения, аллергия на анестетик, психические заболевания

Оборудование.  Стандартное современное оборудование для бронхоскопии состоит из бронхоскопа и процессора изображений с источником света и монитором. 
Процедуру проводят:
 натощак
 сидя или лежа
через нос или рот
в 90 % случаях под местной анестезией (чаще раствор лидокаина) и может быть дополнена седацией, и общей анестезией.

Методика. Перед началом процедуры выполняют местную анестезию полости носа и рта(10 % раствор лидокаина), затем   бронхоскоп вводят в нос или в рот, затем медленно продвигают по задней стенке глотки к гортани
Через катетер методом распыления 2% раствора лидокаина выполняют анестезию голосовых связок. Часто во время анестезии пациенты испытывают позывы к кашлю, нехватки воздуха и ощущения инородного тела, но медленное и последовательное применение анестетика необходимо для того, чтобы облегчить ощущения пациента во время прохождения аппарата через голосовую щель.

Затем аппарат проводят через голосовые связки  в дыхательные пути, по пути анестезируя все рефлексогенные зоны( бифуркация трахеи, долевые и сегментарные бронхи).  Когда бронхоскоп проходит между голосовыми связками, глубоко дышать становится довольно трудно, и это может быть пугающим для пациента, но этот данный эффект непродолжительный и проходит после извлечения бронхоскопа. В некоторых случаях берутся образцы ткани и жидкости с помощью устройств, пропущенных через канал бронхоскопа.

Визуальный осмотр  ротоглотку, голосовых связок, трахеи, главных бронхов и сегментарных бронхов должен быть компонентом каждой гибкой бронхоскопии. Осмотр включает осмотр слизистой оболочки, проходимости дыхательных путей, анатомических вариантов, эндобронхиальных поражений, инородных тел и кровотечений.

После осмотра нельзя кушать и пить до тех пор, пока действие анестезии не пройдет.После того как действие анестезии закончится  может появиться легкая боль в горле, охриплость, кашель или мышечные боли, но это нормальная реакция которая пройдет самостоятельно.

️Гибкая бронхоскопия является безопасной процедурой, частота осложнений которой составляет от 0,08 до 6,8%. Как правило, они связаны с процедурой и/или связаны с седацией (например, снижение артериального давления, аритмия). Серьезные осложнения и летальный исход встречаются крайне редко.

Рак пищевода занимает 8 место среди наиболее распространенных онкологических заболеваний и 6 место среди причин смерти во всем мире
⠀
Плоскоклеточный рак (ПКР) и аденокарцинома(АК) составляют более 95 % злокачественных опухолей пищевода.
ПКР и АК представляют собой два разных заболевания с характерным патогенезом, эпидемиологией, строением опухоли, лечением и исходами.
⠀
🗺Уровень заболеваемости в разных странах различается почти в 16 раз.
⚧Соотношение мужчин и женщин 3:1.
Средний возраст 50-60 лет.
⠀
Факторы риска
🟢Наследственные факторы. Cтепень участия наследственных факторов в патогенезе РП остается неясной, кроме наследственных заболеваний(синдром Пейтца-Егерса, Каудена)
⠀
🟢Основными:⠀
факторами риска ПКР являются курение и употребление алкоголя, но другие факторы риска, включая атрофчиеский гастрит, ВПЧ, ахалазию кардии, аутосомно-доминантные заболевания, характеризующимся гиперкератозом ладоней и стоп, диета(нитриты, употребление горячей пищи и напитков, нехватка витаминов и микроэлементов) имеют значение в определенных регионах мира.
факторами риска АК пищевода являются пищевод Барретта(ПБ), ГЭРБ, курение и ожирение( в литературе также связывают АК с холецистэктомией, ВПЧ, кислотными гиперсекреторными состояниями)
⠀
🟢По оценкам, до 30 % пациентов с химическими ожогами пищевода заболевают раком пищевода.
⠀
Симптомы
В современных исследованиях примерно у 6 - 10 % пациентов на момент постановки диагноза рак пищевода симптомы отсутствовали
Наиболее ранние злокачественные новообразования пищевода обнаруживаются случайно или во время наблюдения за пищеводом Барретта.
Ранний внутрислизистый рак пищевода не имеет никаких симптомов.
⠀
Чаще всего когда стадия рака уже 3 или 4ст, то у пациентов появляются симптомы:⠀
Проблемы с глотанием, особенно твердой и сухой пищи.⠀
Снижение веса
Боль или жжение в груди
Хриплый голос
Реже: отрыжка слюной или пищей, анемия, трудноизлечимый кашель или рецидивирующие пневмонии
⠀
Тезисно и продолжение в фото