Как и обещала, конспект выступления Нэнси Маквильямс на международном конгрессе по нейропсихоанализу (очень много букв, подвиг графоманства)
Что нам известно о психопатологии и психотерапии? Психопатология — это отклонение от состояния психологического здоровья.
Признаки общего психического благополучия:
• безопасность и возросшее ощущение надёжности привязанности
• константность (постоянство) объекта и собственного Я
• ощущение своей агентивности/личной эффективности/автономности
• надёжная и реалистичная самооценка
• жизнестойкость, гибкость и аффективная регуляция
• рефлексивное функционирование (инсайт) и ментализация
• комфортное самоощущение как в общности, так и в индивидуальности
• витальность
• принятие, прощение, благодарность
• работа, любовь и игра
На самом деле Фрейд говорил, что человек должен не только успешно функционировать в любви и работе, но и получать удовольствие: любовь, работа и игра (удовольствие). Психопатология подразумевает проблемы в одной или более из следующих областей: эмоциональная безопасность, непрерывность переживания собственного Я, ощущение своей агентивности, самооценка, жизнестойкость, саморефлексия и ментализация, способность как к самоопределению, так и к общности, витальность, принятие того, что невозможно изменить, в совокупности все это порождает способность к зрелой любви, значимой работе и удовлетворяющей игре. Если у человека всю жизнь дефицит какого-то из этих элементов, как правило он не осознаёт его отсутствия и он редко звучит в качестве запроса на терапию («помогите мне начать осознавать отдельную субъективность других людей»).
Составляющие психологического благополучия:
• безопасность и возросшее ощущение надёжности привязанности
Задача терапевта — создать такие отношения с пациентом, которые будут переживаться как максимально безопасные, иначе остальные цели терапии будут недостижимы. Для изменения стиля привязанности с ненадёжного на надежный требуется по меньшей мере пять лет хороших любовных отношений или по меньшей мере два года хорошей терапии.
•константность (постоянство) объекта и собственного Я
Постоянство объекта — это ощущение, что объект любви остаётся эмоционально связанным с нами даже в его физическое отсутствие, а также доверие к тому, что он не переродится в преследователя. Непрерывность собственного Я отсутствует у травмированных пациентов — не помнят важные события прошлого и не могут представить себя через пять лет в будущем. Чем медленнее вы будете продвигаться с такими пациентами, тем быстрее доберётесь до цели. Пациентка с диссоциативным расстройством идентичности не достигла полной интеграции в конце терапии, но главным полезным аспектом терапии для себя видит то, что перестала чувствовать необходимость лгать. Когда ей говорят, что она сделала что-то, чего она не помнит, она перестала выкручиваться, выдумывая истории, которые логически объясняли бы ее поведение. Вместо этого она приносит извинения и объясняет, что из-за детской травмы у неё сформировалась склонность к диссоциации и что иногда она переключается между различными состояниями Я, это представляет собой значительный прогресс в области аутентичности и непрерывности переживания ею собственного Я.
•ощущение своей агентивности/личной эффективности/автономности
Психоаналитический терапевт старается не давать советов, чтобы поддержать автономность пациента, но может и дать, если это поддержит автономность пациента лучше, чем отсутствие совета. В коллективистских культурах психологическое созревание и агентивность понимаются не через обязательную индивидуализацию, но как расширение обязательств заботиться о других, однако уровень агентивности проявляется в том, чувствует ли человек, что у него есть выбор в том, как именно это делать (творчески обойтись с этим), или он чувствует, что такого выбора у него нет. Иногда единственное, как нарушенный пациент может почувствовать свою агентивность, это когда ему удаётся заставить терапевта сделать что-то конкретное (выписать сно
творное). Важную роль играет идентификация с терапевтом, который заботится о себе.
•надёжная и реалистичная самооценка (здоровый нарциссизм)
Реалистичная самооценка зависит от разумных критериев, которые не определяются перфекционизмом или грандиозностью. Надёжная самооценка защищает от нас от опустошения в ответ на критику и от льстивых манипуляций. В основе такой самооценки лежит интернализация нестыдящего отношения к аутентичным чувствам, мыслями и действиям человека. Основное правило психоанализа способствует формированию такой самооценки. Необоснованные родительские стандарты приводят к депрессивным, мазохистическим и нарциссическим нарушениям. Пренебрежение со стороны родителей может привести к формированию недостижимых устремлений и последующему внутреннему опустошению. Терапевт выступает моделью здоровой самооценки, не принимая переносы пациента слишком близко к сердцу на свой счёт.
•жизнестойкость, гибкость (разнообразие доступных защит) и регуляция аффекта
(в прошлом назывались силой эго)
Жизнестойкость в процессе неблагоприятных событий (а также после их окончания) требует способности выносить сильные чувства, модулировать их — это называется аффективной толерантностью или регуляцией — а также направлять их выражение таким образом, чтобы это приводило к адаптивным, а не дезадаптивным последствиям. Аналитическая терапия наращивает силу эго через создание надежной удерживающей среды, в которой пациент постепенно расслабляется. Он интернализует успокаивающий голос терапевта, что позволяет утихомирить эмоциональные бури и перейти к возможным способам совладания. Сильная сторона именно психоаналитической психотерапии — работа с контрпереносом и трансформация переживаний контрпереноса в эмпатию и помощь.
•рефлексивное функционирование и ментализация
Фрейд полагал, что понимание себя — это двигатель терапевтических изменений, но на самом деле способность к саморефлексия нередко является следствием хорошей терапии. Тест на способность к ментализации — перенос, если слова терапевта ранят пациента, осознаёт ли он, что намерение терапевта — помочь ему, даже если слова задели что-то больное. Терапевт должен быть в состоянии выносить искажение своего образа, но постепенно поднимать вопрос о том, могут ли у клинициста быть другие мотивы помимо очевидных для пациента зловредных. Стимуляция способности к ментализации — как вам кажется, что происходило с вашей матерью, когда она так нечувствительно себя вела, каким было ее собственное детство. В идеале, способность к ментализации развивается всю жизнь, один из больших плюсов работы терапевтом — растущая способность ментализировать людей с самыми разными проблемами, половой, этнической и религиозной принадлежностью, разных возрастных групп, способностей и уровня достатка.
•комфортное самоощущение как в общности, так и в индивидуальности
Психологическое здоровье требует взаимодополняющих способностей коллективно взаимодействовать с другими и отстаивать свои личные интересы, быть самому и отдаваться чему-то более масштабному. Не нужно автоматически патологизировать людей из коллективистских культур как более зависимых. Терапевт из Китая спросила, как помочь поколению депрессивных бабушек, которое выросло в суровых условиях требований к женской покорности и теперь предположительно завидует свободам молодых китаянок. Пришли к выводу, что депрессия бабушек может быть вызвана их опасениями, что новое поколение с другими ценностями их презирает и что нужно выразить восхищение их стойкостью и самопожертвованием в прошлом, когда не было столько благ. Нэнси подумалось, что она вряд ли получила бы такой вопрос в индивидуалистской культуре, где, скажем, американский терапевт посочувствовал бы своей депрессивной бабушке, но скорее всего не ощущал бы никакой личной ответственности за облегчение ее страданий.
•витальность
Любопытство, энтузиазм и страсть являются частью психического здоровья. Отсутствие жизненной силы представляется неотъемлемо психопатологическим. Винникотт однажды
заметил, что человек может быть нормальным, не будучи живым. Зависимость, а также порождающий чувство тщетности формирующий опыт могут убить чувство внутренней жизненной силы. Состояние таких людей может выглядеть для нас как ангедоническая депрессия, но сами они переживают ее как хронический факт жизни, а не как отклонение от состояния, в котором их существование имело бы смысл, цель и эмоциональную насыщенность. Возможно, новейшие глобальные тенденции, массовая культура, головокружительно быстрые перемены, интернет-коммуникации, бюрократия, мобильность, потребительство, пандемия являются виновниками того, что многим людям не хватает внутреннего источника оживления. В современной жизни легко почувствовать давление внешних сил в ущерб внутренней жизни. В стрессовых ситуациях к наркотикам часто прибегают те, кто чувствует себя мертвым внутри, и поэтому ищут костыли вроде кокаина и амфетамина, чтобы зарядиться энергией. Даже после достижения надежной трезвости человек страдает от внутренней мертвенности, которая является обычным последствием захвата дофаминовой системы зависимостями. Скука является одним из основных факторов риска развития зависимости, а также может быть одним из мучений начального периода трезвости. Люди, которые никогда не чувствовали себя внутренне живыми, редко формулируют свои проблемы как недостаток жизненной силы. Часто их отправляют в терапию другие люди.
Иногда пациенты с внутренней безжизненностью приходят в терапию с жалобами на более конкретные проблемы, такие как РПП или зависимость. Какой бы ни была проблема, как только безжизненность оказывается названа и становится хоть немного эго-дистонной, она может стать предметом клинического внимания. Часто путь к оживлению включает в себя поиск чего-то, чего угодно, что оживляет пациента. В какой-то момент в жизни большинства людей была какая-то страсть, пусть даже к видеоиграм или знаменитостям, от чего чувство жизненной силы может затем медленно расширяться на другие области жизни. Терапевт месяцами обсуждал пиццу с шизоидной пациенткой.
•принятие, прощение, благодарность
Люди часто приходят в психотерапию не потому, что хотят изменить свое поведение, но потому, что им нужно принять то, что невозможно изменить. На ранних этапах работы они вовсе не обязательно знают об этом . Примирение с разочарованием требует процесса горевания, иногда длительного, который, похоже, является способом, который предоставляет на природа для медленного залечивания самых болезненных ран, которые наносит нам жизнь. Оплакиваемая потеря может быть утратой человека, собственности, домашнего животного, места и образа жизни, например, родины, культуры и языка, которые с ней связаны, или утратой молодости, прежнего состояния здоровья, работы, прежних ожиданий или иллюзий. Это может быть скорбь по поводу отрицательной стороны решения, которое в основном имело положительный исход, например, решение развестись или сменить пол. Скорбь позволяет систематически перерабатывать горе, в конечном итоге приводя к состоянию благодарности за то, что еще возможно. Некоторые аналитики определяют саму психотерапию как систематический процесс скорби и прихода к мудрости, которую она позволяет обрести. Свидетельствуя страданию, клиницисты косвенно учат пациента спокойствию и терпению перед лицом неизбежных жизненных трудностей. Психоаналитический опыт подсказывает, что немедленное предоставление ободрения и достижение ограниченных поведенческих целей могут препятствовать глубокому исцелению, которое дает процесс скорби. Хотя горе никогда не проходит полностью, оно в конце концов смягчается, особенно после того, как страдания человека открылись сострадательному свидетелю. Наиболее ярко выраженное горе, ведущее к образованию симптомов, можно наблюдать у пациентов с бредовыми расстройствами. Когда люди с психотическими симптомами позволяют себе довериться терапевту, они получают возможность встретиться с болезненными реалиями, понемногу переварить их и отказаться от сверхценных идей, которые заменя
ли процесс скорби. В терапии с людьми, чей разум психотически отклонился от состояния психического равновесия, масштаб того, что необходимо оплакать, иногда включает в себя десятилетия обычной жизни, которая была принесена в жертву психотическому состоянию. Но для всех нас центральное место в психотерапии занимает один и тот же процесс медленного возвращения к достижению принципа реальности по мере того, как мы признаем и оплакиваем то, что мы не в силах изменить.
• любовь, работа и игра
Прогресс в этих областях расширяет возможности наших пациентов в сферах работы, любви и игры. Способность любить, которую мы стараемся поддерживать и расширять в терапии, включает в себя следующие важнейшие элементы: во-первых, глубокую заботу о людях в жизни пациента — таких, какими они являются на самом деле, а не таких, какими ему хотелось бы их видеть, т.е. разница между зрелой любовью и идеализацией, и, во-вторых, способность к преданности. Под работой мы не обязательно подразумеваем именно оплачиваемую работу, но также и занятие чем-то полезным, имеющим личный смысл, включая неоплачиваемое воспитание, религиозное или политическое призвание, волонтерство. Смысл работы может быть любым — от обеспечения семьи даже на ненавистной работе до внутреннего удовлетворения художников, ученых, терапевтов и других людей, которые любят свою профессию ради нее самой. Под игрой мы подразумеваем как детские склонности к художественному самовыражению и подвижным играм, так и взрослые увлечения — сексуальную активность, спорт, хобби, игры, музыку, театр, танцы и искусство.
Терапия:
Два класса явлений объясняют 85% прогресса в терапии: факторы личности пациента и терапевта и факторы отношений. Они влияют на результат больше, чем используемое конкретное терапевтическое направление или техники. Качества терапевта (по значимости), которые коррелируют с улучшениями пациента в терапии и его удовлетворённостью терапией: точная эмпатия, принятие, позитивное отношение, искренность, фокус, надежда и ожидание, способность пробуждать эмоции и предоставление информации, включая советы. Одно свежее исследование показало, что результаты терапии были лучше, когда терапевт не следовал в строгости терапевтическим инструкциям своего подхода.
