Статистика ВК сообщества "Клуб для психологов/психотерапевтов"

Позитивный элемент в психосоматической защите (Д. Винникотт)

Психосоматическое заболевание является негативом позитива; позитив состоит в стремлении к интеграции во всех смыслах, включая то, о чем я говорил (Winnicott, 1963) как о персонализации.

Позитив - это врожденное стремление любого индивидуума достичь единства психики и сомы, это данное в опыте тождество души (или психики) и всей совокупности физического функционирования.

Это стремление побуждает младенца и ребенка задействовать тело, посредством и в результате чего развивается деятельная личность, вооруженная защитами против тревоги любой силы и свойства.

Иными словами, как говорил Фрейд много лет назад: основой Эго является телесное Эго. Фрейд, возможно, хотел сказать, что в норме в Я сохраняется это воображаемое тождество с телом и телесным функционированием.

Данной теме посвящена вся теория интроекции и проекции вместе с теоретическими построениями вокруг понятия "внутренний объект".

Данный этап процесса интеграции можно назвать стадией "Я ЕСТЬ" (Winnicott, 1965). На языке детской игры эта стадия воспевается (хотя я говорю об этом, спустя много лет) в игре "Я - король замка, вы - грязные мошенники". Именно то самое значение "Я" и "Я ЕСТЬ" заменила собой психосоматическая диссоциация.

Отщепление психики от сомы является ретрогрессивным феноменом, использующим архаичные остатки при построении защитной организации.

Наоборот, стремление к психосоматической интеграции является частью поступательного движения в процессе развития.

"Расщепление" здесь является типичным представителем "вытеснения", являющегося соответствующим понятием в более сложной организации.

В процессе интеграции младенец (в случае нормального развития) в своем эмоциональном развитии укрепляется в ощущении "Я ЕСТЬ" или состоянии "Короля замка", после чего не только начинает радоваться тому, как телесное функционирование способствует развитию его Эго, но также и тому, как развитие Эго укрепляет функционирование тела (влияет на мышечный тонус, координацию, адаптацию к температурным изменениям и т.д.). В связи с этим, срыв в развитии порождает неуверенность в "обиталище" или ведет к деперсонализации в той мере, в какой обиталище становится свойством, которое можно утратить. Понятие обиталище используется здесь для описания пребывания психики в теле индивида или наоборот.

В позиции "Я ЕСТЬ" или "Король замка" индивид может или, в силу внутренних и внешних причин, не может (тогда младенец остается сильно зависимым) справиться с конкуренцией, которую такая позиция порождает ("Вы - грязные мошенники"). В норме соперничество становится дополнительным стимулом для роста и жизнелюбия.

Следовательно, психосоматическое расстройство связано со Слабым Эго (обусловленным в основном недостаточно хорошим материнством), которое имеет непрочное обиталище, созданное в ходе развития; и/или с уходом от "Я ЕСТЬ" и от мира, превращенного во врага путем отказа индивидуума от НЕ-Я, в особую форму расщепления, присутствующего в психике, но проходящего психосоматическими курсами.

Таким образом, психосоматическое заболевание предполагает расщепление в личности индивидуума, при этом связь между психикой и телом ослабевает или расщепление формируется в психике выполняя роль защиты против генерализованного преследования со стороны отвергнутого мира. Тем не менее, у больного человека сохраняется стремление не утратить окончательно психосоматическую связь.

Так что соматическая вовлеченность имеет здесь положительное значение. Индивидуум ценит потенциальную психосоматическу связь. Чтобы это понять надо помнить, что защита формируется не только в виде расщепления, защищающего от уничтожения, но также и для защиты психосомы от бегства в интеллектуальную или духовную жизнь, или в компульсивные сексуальные подвиги, в которых игнорировалось бы все психическое, которое строится и сохраняется на основе соматического функционирования.

Еще одна трудность. Естественно, когда личность диссоциирована, то человек использует существующую в окружающем мире разобщенность. Примером может служить использование тенденции матери к дезинтеграции и деперсонализации, разлада между родителями, или распада семьи, или использование антагонизма (особенно неосознаваемого антагонизма) между семьей и школой. Точно так же используются расщепления (к которым и я имею отношение), присущие системе медицинского обслуживания.

Здесь мы можем вернуться к моей главной идее, которая заключается в том, что существование "психосоматики" или (психосоматической) группы врачей определяется потребностью пациента разделить нас в практических целях, но оставить теоретически связанными общим делом и профессией.

Наша весьма трудная работа состоит в том, чтобы достигнуть целостного видения пациента и болезни, при этом не должно создаваться впечатление, что мы опережаем пациента в его способности достичь интеграции в целое. Часто, очень часто в череде отношений пациента с нами и нашими коллегами мы вынуждены довольствоваться дозволением ему иметь болезнь и манипулировать симптомами, и не пытаться излечить реальную болезнь. Реальной болезнью является расщепление личности пациента, которое создается вне уязвимых мест Эго и используется в качестве защиты против угрозы уничтожения в момент интеграции.

Психосоматическое заболевание, подобно антисоциальной тенденции, обладает тем обнадеживающим свойством, что пациент знает о возможности психосоматического единства (или персонализации) и знает о доверии даже несмотря на то, что его клинические проявления живо указывают на обратное, обнаруживая расщепление, различные диссоциации, постоянные попытки расщепить медицинский персонал, а также обнаруживая магическое оберегание себя.

Автор: Д. Винникотт («Психосоматическое заболевание в позитивном и негативном аспектах»)

_
#психолог и #психотерапевт #Константин_Ольховский
+7 (911) 795-77-70
#психотерапия_по_онлайн_и_очно

Диссоциативные реакции ( "Ум-как-объект")

Из современной литературы по травме хорошо известно, что диссоциация происходит в результате не только внешних событий.

Поначалу диссоциативные реакции могут быть автоматическими и возникать в ответ на невыносимо болезненные события в жизни ребенка, но в дальнейшем действие диссоциации вызывается внутренними факторами или защитными силами, которые преследуют или делают священной бессознательную психическую жизнь человека, пережившего травму.

Если бы не было этого внутреннего фактора, травма постепенно угасала бы. Но это не так. Внутренний "голос" или соматическая реакция активирует травматическое состояние я из прошлого, которое приносит с собой в сознание диссоциированное воспоминание. Это переживается так, как будто травматическое событие происходит сейчас, в настоящем, что сопровождается страхом и паникой. Вместе с этим активируется та же самая реакция симпатической нервной системы, которая сопровождала первоначальную травму в начале жизни.

Воспоминания о ранней травматизации часто кодируются на соматическом или висцеральном уровне или в виде поведенческой реакции, а не относятся к эксплицитной памяти. Иногда пациенты говорят об ощущении вакуума или пустоты внутри, об ощущении своих тел как бы полыми, подобными раковине. Часто их напряжение и страх не выходят за границы телесной сферы – у таких пациентов часты жалобы на хронические проблемы со спиной, изматывающие менструальные спазмы, головные боли и мигрени; они страдают от анорексии, булимии – короче говоря, у них можно обнаружить весь спектр "психосоматических расстройств".

Вот почему просто инсайт и воспоминание о раннем травматическом опыте бывают полезными, но не достаточными. Нам приходится иметь дело с внутренними голосами страха и ужаса, а также с застывшими, безголосыми телесными состояниями. Часто их не слышно и не видно, пока внимание человека не сосредоточено на внутреннем мире. Поэтому мы как терапевты должны сопровождать наших пациентов (как Вергилий сопровождал Данте), когда они находятся в травматической воронке, и встретиться лицом к лицу со льдом и пламенем их внутренних я-состояний, а также с демонами, населяющими внутренний ад, пытающими и расчленяющими их изнутри.

Травмированные пациенты, как правило, страдали от масштабной несонастроенности с матерью или от эмоциональной травмы на ранней, довербальной стадии их развития, на которой в нормальной ситуации в диаде "мать – дитя" происходит освоение тела. Оптимально, если эта двуединая связь матери и ребенка является основой безопасности в отношениях, если мать, по выражению Винникотта, многократно знакомит друг с другом психику и тело ребенка (Winnicott, 1949). В дальнейшем психика и тело постепенно "переплетаются", и в результате возникает состояние "персонализации", или "вселения" в живое тело.

Однако если такое оптимальное психосоматическое партнерство не возникает, то ребенок преждевременно отворачивается от матери и обращается к разуму. Ментальное функционирование становится вещью в себе. Если мать терпит неудачу в осуществлении холдинга, то ребенок берет эту функцию на себя. Вместо помощи со стороны другого человека устанавливается самопомощь.

В результате формируется защитная позиция, при которой в ответ на ранние неудачи развития младенец катектирует "патологический разум психе". Опираясь на эту идею Винникотта, Корриган и Гордон показывают, как взамен аффективно заряженных отношений может возникнуть замещающий их внутренний объект:
"Наши пациенты действительно катектируют свой разум. У некоторых пациентов их ум-как-объект доминирует и атакует, и они находятся с ним в противоречиях. Другие его обожают и возвеличивают, оказываясь с ним в слиянии".
Тем не менее, будучи врагом или союзником для наших пациентов, ум-как-объект обладает независимым и мощным существованием. Они привязаны к его внутренней работе – к его необычайным способностям воспринимать внешнюю реальность, а некоторые из них также и к его тенденции "раскручивать" и "продвигать" внутреннюю фантазию.

Мы полагаем, что ум-как-объект – этот объект интенсивной привязанности – заменяет переходный объект и подчиняет себе промежуточные феномены.

Ум-как-объект – это еще один способ описания того, что я назвал системой самосохранения с ее даймоническими внутренними персонификациями. В ее "доминирующем и атакующем" режиме она точно представлена фигурой Дита в средневековой образности ада, изображенной в эпической поэме Данте. Она относятся к действию первичной диссоциации во внутреннем мире. Однако у системы самосохранения с ее архетипическими внутренними объектами есть и другая сторона. Она также содержит в себе позитивные интегрирующие энергии и имеет доступ к "высшим" силам в психике, пытаясь защитить невинного внутреннего ребенка от дальнейшего ущерба.

Ее роль амбивалентна, и поэтому я назвал прогрессивную часть системы самосохранения "защитником/преследователем" (Kalsched, 2006). Результатом его доминирования/защиты может быть защитная организация личности, которая изнутри "отрезает" человека (разъединение) от его воплощенных чувств и от удовлетворительных отношений с другими людьми и миром в целом.

Эта структура, к которой регрессирует дотравматическая невинная часть ребенка, была названа "коконом" самодостаточности в работах Моделла (Modell, 1993) и "психическим убежищем" у Стайнера (Steiner, 1993). Однако ни Моделл, ни Стайнер не признают того, что это внутреннее священное убежище может быть спасительным для жизни травмированного человека и может восприниматься как "сакральное место". Система самосохранения оберегает искру божественного присутствия в каждом человеке – невинную душу, однако делает это ценой развоплощения личности и частичного умерщвления внутренней жизни.

Клиенты могут вести внешне совершенно "нормальную" жизнь, но их тело несет в себе последствия ранней травмы в виде соматических симптомов, которые не имеют очевидной взаимосвязи с той травмой.

Как сказал об этом Бессель ван дер Колк, "тело ведет счет" (van der Kolk, 1996). Тела этих пациентов находятся под гнетом тиранических требований ментальных фигур, и в такой атмосфере "вселяющаяся" душа наталкивается на серьезные трудности: она не может чувствовать себя комфортно в теле. В результате у таких пациентов существует риск утраты переживания, что они живут в своем теле.

Психоаналитики начали это понимать и в последние годы разработали ряд подходов к работе с телесностью для преодоления травматической диссоциации. Эти методы исходят из того, что давняя травма и защиты, связанные с ней, часто кодируются в актуальных физиологических состояниях, таких как
- затрудненное дыхание,
- скованность жестов,
- мышечное напряжение и т. д.,
так что необходимо работать с ними напрямую, помогая пациенту лучше осознавать свои внутренние ощущения и восприятие.

Автор: Дональд Калшед ("Травма и душа. Духовно-психологический подход к человеческому развитию и его прерыванию")

_
#психолог и #психотерапевт #Константин_Ольховский
+7 (911) 795-77-70
#психотерапия_по_онлайн_и_очно

Компартментализация (раздельное мышление)

Раздельное мышление – еще одна интеллектуальная защита, возможно, ближе стоящая к диссоциативным процессам, чем к рационализации и морализации, хотя рационализация нередко служит поддержкой данной защиты. Как и изоляция аффекта, раздельное мышление находится ближе к более примитивной стороне.

Его функция состоит в том, чтобы разрешить двум конфликтующим состояниям сосуществовать без осознанной запутанности, вины, стыда или тревоги. Тогда как изоляция подразумевает разрыв между мыслями и эмоциями, раздельное мышление означает разрыв между несовместимыми мысленными установками.

Когда некто использует компартментализацию, он придерживается двух или более идей, отношений или форм поведения, конфликтующих друг с другом, без осознания этого противоречия. Для непсихологически думающего наблюдателя раздельное мышление ничем не отличается от лицемерия.

Обыденными примерами компартментализации, в которой многие из нас повинны, сами того не осознавая, являются: одновременная вера в Правило Золотой середины и стремление к Первому Номеру; признание важного значения открытой коммуникации и в то же время отстаивание своего нежелания разговаривать с кем то; сожаление по поводу предубеждений и шутки по национальному вопросу.

В более патологической части континуума раздельного мышления мы обнаружим людей, которые являются большими гуманистами в общественной сфере, но при этом жестоки в обращении со своими детьми у себя дома.

Все помнят недавний случай с проповедником, который выступал против греха, в то время как сам с энтузиазмом совершал его. Не у одного борца с порнографией была найдена обширная коллекция эротических фотографий.

Проступок, который совершается с ясным чувством вины или в состоянии диссоциации, нельзя считать попадающим под защитную категорию раздельного мышления.

Этот термин применим только в тех случаях, когда обе противоречивые идеи или оба действия доступны осознанию. При конфронтации человек, использующий раздельное мышление, будет рационализировать противоречия, чтобы избавиться от них.

Автор: Нэнси Мак-Вильямс ("Вторичные защитные механизмы")

_
#психолог и #психотерапевт #Константин_Ольховский
+7 (911) 795-77-70
#психотерапия_по_онлайн_и_очно

Можно утверждать, что правое полушарие отвечает за опыт целостности, что "тоска" по целостности, описанная Юнгом и другими авторами, является лишь стремлением вернуться в правополушарный мир переживаний, который остался позади в детстве, после того как были освоены язык и речь и левое полушарие стало доминировать.

Тогда у нас получается нечто, напоминающее фрейдовскую теорию регрессии, – что мы хотим вернуться в начальное недифференцированное состояние младенчества и детства. Но это не так. Реальная "целостность", к которой мы, видимо, стремимся, предполагает равновесие между полушариями, то есть между мирами после их дифференциации.

Макгилхрист подчеркивает, что:
"…правое полушарие имеет дело с миром до того, как сепарация, разделение, анализ превращают его в нечто другое, до того, как левое полушарие создаст его ре-презентацию. Нельзя сказать, что правое полушарие соединяет, потому что оно имеет дело с тем, что еще не было разделено; оно не синтезирует то, что еще не было разъединено на части; оно не интегрирует то, что еще не было нецелым".

Описанное Юнгом переживание целостности, по которой человеческая психе испытывает вселенскую "тоску", относится к той целостности, которая следует за разделением и дифференциацией, опосредованной левым полушарием.

То, что берет свое начало в цельном мире переживаний правого полушария, ""отсылается" в мир левого полушария для обработки, но должно быть "возвращено" в мир правого полушария, где возможен новый синтез".

Когда это происходит, все обретает смысл, заново оживает.
Однажды дифференцированные части снова суммируются в целое, так же как музыкант должен разобрать произведение на отдельные партии, чтобы вновь объединить их при исполнении.

Макгилхрист говорит, что нам позволяет это делать способность человеческой психики к творческому воображению. У пациентов с расщепленным мозгом существуют проблемы с воображением и видением снов, ведь они не могут "передавать информацию" туда и обратно между полушариями:

Правое полушарие нуждается в левом, чтобы иметь возможность "распаковать" опыт. Несомненно, без его дистанцирования и структурирования не было бы, например, искусства, переживание оставалось бы лишь переживанием.

Это подтверждает знаменитое определение, сделанное Вордсвортом: поэзия – это "эмоция, которая вспоминается в спокойствии".

Сходным образом, непосредственное и еще неосмысленное ощущение благоговения может получить свое развитие в религии только с помощью левого полушария: однако, процесс может там застрять, все равно будет ли это в теологии, социологии или в выхолощенном ритуале. Видимо, после усилий по разделению, проделанных левым полушарием, должен быть найден новый союз. Для того чтобы это произошло, процесс должен быть возвращен в правое полушарие, и тогда он будет живым.

Опыт целостности является результатом трехкомпонентного гегелевского процесса (тезис – антитезис – синтез) и Макгилхрист поясняет, что силы интеграции и объединения в психике, видимо, преобладают над силами разделения: существует асимметрия между принципами разделения (левое полушарие) и объединения (правое полушарие) в конечном счете в пользу объединения. Хайдеггер не был одинок в понимании того, что красота заключается в объединении резко контрастных противоположностей, соединении в гармоничный союз.

Потребность в окончательном объединении разделения и соединения – важный принцип любой сферы жизни; это потребность не только в существовании двух противоположностей, но и в том, чтобы их оппозиция была бы в итоге гармонизирована.

Автор: Дональд Калшед (" ("Травма и душа. Духовно-психологический подход к человеческому развитию и его прерыванию")

_
#психолог и #психотерапевт #Константин_Ольховский
+7 (911) 795-77-70
#психотерапия_по_онлайн_и_очно

Отреагирование (действие-вовне, отыгрывание, acting out)

Другим механизмом, заслуживающим обсуждения, является общая категория “отреагирования”. Я заключила этот термин в кавычки, чтобы привлечь внимание к тому, как часто этот ярлык навешивается на все виды поведения. Это может не нравиться человеку, к которому он применяется, часто с некоторым уничижительным оттенком. Вероятно, многие из читателей встречались с непрофессиональным использованием данного термина с оттенком осуждения, без учета технического значения данного понятия.

Насколько мне известно, впервые выражение “отреагирование” появилось в психоаналитической литературе при описании действий пациентов вне офиса, когда их поведение реализовывало чувства, направленные на аналитика, но которые пациент боялся испытывать или допустить в сознание, особенно в присутствии аналитика (Freud, 1914).

Позже термин “отреагирование вовне” стали использовать в основном для описания поведения, обусловленного бессознательной потребностью справиться с тревогой, ассоциированной с внутренне запрещенными чувствами и желаниями, а также с навязчивыми страхами, фантазиями и воспоминаниями (Aichhorn, 1936; Fenichel, 1945). Проигрывая пугающий сценарий, пациент, бессознательно испытывающий страх, оборачивает пассивное в активное, превращает чувство беспомощности и уязвимости в действенный опыт и силу, независимо от того, насколько болезненна драма, которую он разыгрывает (Weiss, Sampson & the MZPRG, 1986).

Несколько лет назад я наблюдала одну учительницу. Ее взаимоотношения со своей карающей матерью заставляли женщину одновременно испытывать и чувство страха, и чувство сильного голода по близости. Моя пациентка предприняла сексуальные попытки с коллегой по имени Нэнси через насколько недель после начала терапии. Мне казалось, что она начала испытывать некоторое желание близости со мной и бессознательно предположила, что я, как и ее мать, буду с презрением относиться к ее привязанности. Она справилась со своими бессознательными и запрещенными стремлениями путем отреагирования тех аспектов, которых хотела и боялась, с той женщиной, что носила мое имя. Такой вид проигрывания, если допустить, что моя интерпретация данного события точна, часто случается во время анализа, особенно с теми пациентами, в которых с детства был заложен страх осуждения взрослым их потребностей и чувств.

Таким образом, термин отреагирование относится к любому виду поведения, которое предполагает выражение отношений переноса, привносить которые в терапию в словесной форме пациент чувствует для себя еще недостаточно безопасным. Этот термин может быть также применим к процессу, благодаря которому любое отношение вне или внутри терапии разряжается в действии с бессознательной целью справиться со страхами, связанными с этим отношением. То, что отреагируется вовне, преимущественно саморазрушительно или преимущественно способствует росту, или может быть в некоторой степени и тем, и другим.

То, что заставляет отреагировать вовне, не является ни плохим ни хорошим, но такова бессознательная и пугающая природа импульсов, толкающая человека к действию компульсивным, автоматическим образом, который отличает поведение при отреагировании вовне. Использование популярного сегодня слова “отреагирование” для обозначения любого нежелательного поведения, например, детского шума или невежливого приветствия, является психоаналитически неоправданным. Негативный оттенок, который приобрело это выражение, нередко отражает тот факт, что позитивные виды отреагирования не привлекают к себе внимания так, как это свойственно его деструктивным видам.

Существует несколько навязчивых ярлыков, созданных аналитиками для обозначения обычно бессознательных типов поведения, которые подпадают под общий заголовок отреагирования. Сюда входят, например, эксгибиционизм, вуайеризм, садизм, мазохизм, перверсии и все понятия, содержащие приставку “контр”: контрфобия, контрзависимость, контрвраждебность и так далее.

Все эти тенденции, когда они относятся к действиям, понимаемым как защитные, дают основание предполагать лежащий в их основе страх или другие непризнанные негативные чувства.

Раннее наблюдение Фрейда – мы отреагируем то, чего не помним – по прежнему остается проницательным, особенно, если допустить, что причиной, по которой мы чего то не помним, является нечто чрезвычайно болезненное, переходящее из состояния невозможности вспомнить в состояние отыгрывания в данный момент.

В той мере, в какой определенная категория людей полагается на отреагирование при решении своих психологических дилемм, эта группа подпадает под категорию импульсивных личностей . Подобная классификация вводит в заблуждение, так как подразумевает простую готовность сделать что либо, чего хочется, прямо сейчас.

Психотерапевтический опыт подвел многих серьезных клиницистов к убеждению: то, что может выглядеть как спонтанность или неосложненная импульсивность, часто является бессознательно и чрезвычайно сложно мотивированным поведением, которое может наивно и беспорядочно выражать все, что угодно.

Люди с истерической организацией личности известны отреагированием своих сексуальных сценариев; людей со всеми видами зависимости можно рассматривать как отреагирующих отношение к предмету своего предпочтения (в таких случаях, конечно, химическая зависимость может усложнить то, что уже было психологической зависимостью); люди с компульсиями, по определению, являются отреагирующими, когда уступают внутреннему давлению и вовлекаются в свои определенные компульсивные действия; социопаты вновь и вновь проигрывают сложные паттерны манипуляций.

Таким образом, эта защита может проявляться во многих резко отличающихся клинических случаях.

Автор: Нэнси Мак-Вильямс ("Вторичные защитные механизмы")

_
#психолог и #психотерапевт #Константин_Ольховский
+7 (911) 795-77-70
#психотерапия_по_онлайн_и_очно