Статистика ВК сообщества "ДЕРМАТОЛОГИЯ (врач студент пациент)"

Губная помада из жуков кошениль, собранных с кактуса.
Из этих насекомых добывают краситель Е120

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНОЙ ДИАГНОСТИКИ ОНИХОМИКОЗА.

Поскольку даже наиболее чувствительный метод диагностики – PAS/ШИК гистомикология положителен не более чем в 60% случаев морфологически измененных ногтей, важно понимать, что ногти поражены грибком далеко не во всех случаях “типичных” клинических изменений ногтевых пластинок. Ключевым моментом клинической диагностики онихомикоза может быть изолированное поражение ногтевых пластинок – обычно первой, третьей или пятой. При отрицательном результате ШИК гистомикологического исследования диагностический поиск может быть продолжен с использованием конвенционально окрашенных препаратов – обычно гематоксилин-эозином. Предположительной целью диагностики являются псориаз, красный плоский лишай, экзема и дерматиты, опухоли, прочие заболевания. В англоязычной литературе клинически измененные ногти, будь то онихомикоз или неинфекционные ненаследственные дистрофии, объединяют термином ‘dysmorphic acquired nails’. Существенную помощь в дифференциальной диагностике может оказать новый метод трехмерной (3D) гистологии, уже довольно широко применяющийся в диагностике акральной меланомы. Для скрининговых и предварительных исследований используют дермоскопию через тонкий слой геля (для УЗД, косметического или иного), заполняющего пустоты между выпуклой (деформированной) поверхностью ногтевой пластины и рабочей поверхностью оптического прибора. Такой осмотр особенно полезен при подозрении на подногтевые меланому и опухолиRongerS, TouzetS, LigeronC, etal.

Dermoscopic examination of nail pigmentation. ArchDermatol. 2002;138:1327–1333..

Внимательный осмотр ногтей может дать важную информацию о работе внутренних органов и систем организма. Наподобие диагностики по состоянию языка и радужки, тонкие диагностические признаки, обнаруживаемые ногтями, имеют тысячелетнюю традицию, например, в китайской и тибетской медицине. Болезни (реакции) ногтей характеризуются разнообразными морфологическими изменениями ногтевых пластинок и перионихия, причиной которой, за исключением прямого инвазивного воздействия грибов, бактерий и вирусов, является нарушение функций ростовой зоны (матрикса) ногтя и ногтевого ложа. Состояние ногтей – только часть мозаики, складываемой клиницистом. Хотя изменения ногтей ассоциированы со многими патологическими состояниями организма, лишь изредка они являются ведущим признаком. К тому же некоторые дисморфии/дистрофии ногтей вполне безобидны; так, не у каждого пациента с белыми ногтями обнаруживается гепатит.

Аллергические сыпи (микиды) обычно возникают у больных онихомикозом/дерматомикозом при наличии специфической сенсибилизации организма. Непосредственной причиной их возникновения, как правило, является нерациональное лечение основных очагов инфекции, откуда грибы и продукты их распада распространяются гематогенным или лимфогенным путем. Общими чертами аллергических поражений считаются отсутствие грибов во вторичных высыпаниях (микидах) и выделение возбудителей из первоначальных очагов поражения, наличие положительных внутрикожных реакций на грибковые антигены и исчезновение этих реакций после десенсибилизации. Нередко микиды возникают на фоне активной антимикотической терапии, обычно в ее начале.

В описании дисморфных ногтевых пластинок обычно используют следующие термины: ⃰

точечные углубления (pitting, rippling), или наперстковидная истыканность
экзема/дерматит, псориаз, alopecia areata, артрит, полиартрит

поперечные гребни и борозды
экзема/дерматит, paronychia, псориаз, parakeratosis pustulosa;

линии Бо, Beau‘s line –
обычно поражают все или большинство ногтей вследствие острых системных заболеваний продольные гребни и борозды (longitudinal ridging), ломкие ногти – onychorrhexis, brittle nails
lichen planus, псориаз, онихомикоз, болезнь Darier, навязчивая привычка теребить ногти (habit of picking, alopecia areata, ревматоидный артрит, нарушения периферического кровообращения. Продольные гребни и борозды ногтей могут наблюдаться и у здоровых людей.

срединная каналиформная дистрофия
миксоидная киста или бородавка области аппарата ногтя

срединная дистрофия ногтя (median nail dystrophy, median canaliform dystrophy of Heller, solenonychia) – причудливая деформация – продольное расщепление или канал с примыкающими причудливыми бороздами – напоминающая перевернутую ёлку («Christmas tree» pattern) или птичье перо, причина либо неизвестна или – навязчивая самотравматизация (picking and biting). Обычно поражены большие пальцы кисти. Иногда носит семейный характер. Поражение возникает у кутикулы и распространяется дистально, может располагатся не по центру, а латеральнее. Течение болезни иногда характеризуется периодичностью, связанной со временем года. Лунула обычно увеличена
onychogryphosis – толстые, твердые, искривленные ногти, по форме напоминают рога барана или когти хищной птицы. Цвет ногтя грязно-серый, бурый, желтый, черный
старики, псориаз, онихомикоз, травма, в том числе обморожения и ожоги пальцев, расстройства кровообращения в нижних конечностях, хронический генерализованный (гранулематозный) кандидоз

onychauxis – подногтевой гиперкератоз при минимальном изменении ногтевых пластинок,
псориаз, экзема, травма, онихомикоз, часто ассоциирован с паронихией

гиппократовы ногти, digiti hippocratici, син. ‘Kolbenfinger‘, Clubbing nails, ногти-часовые стекла. В тяжелых случаях ногти и концевые фаланги пальцев выраженно увеличиваются в размерах (поперечно), напоминая барабанные палочки (гипертрофическая остеоартропатия, например, синдром Bamberger-Marie). Причиной могут быть: туберкулез, бронхоэктазы, эмфизема, эмпиема, муковисцидоз, саркоидоз, силикоз легких, рак легких и органов грудной клетки, цианотический порок сердца, кардиопульмональная недостаточность, заболевания щитовидной железы (гипертиреоидизм), лейкозы, заболевания крови, ведущие к тканевой гипоксии, артерио-венозная фистула и др. Примерно в 5% случаев причиной являются гастроинтестинальные заболевания: болезнь Крона, язвенный колит, первичный билиарный цирроз, полипоз, спру. Иногда – врожденная/наследственная аномалия.
ракеткообразные ногти (racquet nails, brachyonychia, ongles en raquette, racquet thumb). Аутосомально-доминантный генодерматоз. Чаще встречаются у женщин? Дистальные фаланги и ногти больших пальцев кисти (одного или обоих) широкие и плоские, фаланги короткие. Не ассоциированы с заболеваниями или расстройствами
koilonychia – ложковидные истонченные ногти. В некотором смысле – противоположность Digiti hippocratici, или ‘Kolbenfinger‘. Более характерна для кисти
железодефицитная анемия, синдром Plummer-Vinson (дисфагия, глоссит, железодефицитная анемия – обычно наблюдается в постменопаузе), гемохроматоз, истинная полицитемия, экзема, пеллагра, спру, синдром Raynaud, болезнь Адиссона, изредка – болезни щитовидной железы, диабет; иногда носит врожденный/наследственный характер, может быть вызвана искусственным артериовенозным анастомозом для проведения гемодиализа (тканевая гипоксия), лечением ацитретином и другими системными ретиноидами (другой нередкий побочный эффект приема ретиноидов – пиогенная гранулема области ногтя)

platonychia – плоские ногти. Чаще это врожденная аномалия, но возможна и приобретенная платонихия при воздействии профессиональных факторов, а также при ряде хронических заболеваний: циррозе печени, псориазе и др. Обычно изменяются все ногтевые пластинки.
angel-wing deformity – истончение и плоскостная деформация ногтя, уменьшение его площади, по мнению вдохновенных американских исследователей напоминает вид ангельских крылышек
lichen planus

крошение ногтей (crumbling)
типично для псориаза и онихомикоза, развивается в результате болезненной активизации деления корнеоцитов ногтевого ложа – индекс клеточной активности, по результатам иммуногистохимического маркирования Ki-67, может возрастать в 40 и более разdeBerkerD, AngusB. Proliferativecompartmentsinthenormalnailunit. BrJDermatol. 1996 Oct;135(4):555-9.. Подногтевой гиперкератоз может развиться и в результате постоянного давления на область ногтя, часто наблюдается на четвертом и пятом пальцах стопы

onychoschizia – дистальное пластинчатое расслоение ногтевых пластинок, иногда с огрублением текстуры поверхности
частый контакт с водой и моющими средствами

продольное расщепление, longitudinal splitting
псориаз, онихомикоз, lichen planus

дистальная V-образная вырезка, узура свободного края (notching)
болезнь Darier, lichen planus

trachyonychia (rough nails) – огрубление поверхности наподобие наждачной бумаги, потеря блеска
часто ассоциирована с lichen planus, экземой, псориазом, alopecia areata, иногда наследственна; при поражении всех ногтей (обычно у детей) носит название Twenty Nail Dystrophy, полагают, что это изолированное поражение lichen planus

отсутствие видимого полулуния, или “солнышка”, в основании ногтя, обозначающего зону матрикса, полулуние треугольной формы – высокая вероятность нарушений трофики ногтя, ониходистрофий (расслоения, трещины, онихопилинг, онихошизия) и онихомикоза
ногти Пламмера (Plummer`s nails) наблюдаются при тиреотоксикозе: истончение ногтей, онихолиз, свободный край может загибаться кверху; характерные изменения чаще наблюдаются на IV и V пальцах кисти


⃰ Некоторые термины частично покрывают значение других (overlap)

Еще немного терминов:

Микронихия (micronycchia) – маленькие короткие ногти на пальцах кистей и нередко стоп. Обычно – врожденная аномалия, может сочетаться с эпилепсией; может наблюдаться у лиц, навязчиво грызущих ногти, при прогрессирующей склеродермии, трофоневрозах и ряде других заболеваний.

Платонихия (platonychia) – плоские ногти. Чаще это врожденная аномалия, но возможна и приобретенная – при воздействии некоторых профессиональных факторов, а также при ряде хронических заболеваний, например, циррозе печени, псориазе. Обычно изменяются все ногтевые пластинки.

Анонихия (anonychia) – врожденное (порок развития) или приобретенное отсутствие ногтевых пластинок на некоторых или на всех пальцах кистей и стоп. Отсутствие или дисплазия ногтей наблюдается более чем у 20% больных алкогольным синдромом плода. Симметричное отсутствие ногтей указательных пальцев (или даже фаланг) наблюдается при синдроме врожденной ониходисплазии Iso-Kikuchi.

Анонихия в смысле онихоатрофии может наблюдаться при красном плоском лишае, пузырчатке, врожденном буллезном эпидермолизе и ряде других кожных заболеваний.

Гапалонихия (hapalonychia) – размягчение ногтевых пластинок, в результате чего они легко сгибаются, свободный край расщепляется с образованием трещин, иногда приобретает веерообразную форму. Различают гапалонихию, возникающую в результате эндокринных дисфункций, спастического паралича, нарушений обменного характера и других заболеваний, и гапалонихию, образующуюся в результате местного воздействия на ногти щелочей, кислот, растворителей и т.п.

Onycholysis – дистальный край ногтевой пластины теряет связь с гипонихием/ногтевым ложем, беловато-серого или желтоватого цвета. Чаще ногтевая пластинка отделяется от ногтевого ложа не полностью. Отделение ногтя от ногтевого ложа может начинаться и с его боковых краев. Может быть идиопатическим, носить наследственный характер, развиться в результате травмы, действия детергентов, при тиреотоксикозе, ирритантном и аллергическом контактном дерматите (в том числе на химические продукты, используемые в т.н. питающих/восстанавливающих эмалях и лаках), онихомикозе, бактериальных и вирусных инфекциях, псориазе, экземе, врожденном эпидермолизе и других буллезных дерматозах, lupus erythematosus, сифилисе, дисфункциях щитовидной железы, железодефицитной анемии, приеме цитостатиков, лекарственной фоточувствительности (тетрациклин, хлорпромазин, аллопуринол, псоралены и др.).

Onychomadesis, син. onychoptosis – временное схождение ногтей, иногда – всех. Может быть вызвано тяжелым или буллезным lichen planus, буллезными дерматозами, травмой матрицы, местной инфекцией (перионихия), острыми общими заболеваниями тяжелого течения. Может наблюдаться при псориазе, эритродермии, сифилисе. В противоположность онихолизису при онихомадезисе ноготь отделяется не со свободного, а с заднего (проксимального) края. Процесс протекает в короткие сроки с воспалительными явлениями или без них. Причину онихомадезиса не всегда удается выяснить, хотя во всех случаях нарушается функция матрицы. Иногда это побочный эффект хемотерапии или рентгеновского облучения при лечении рака. Новая ногтевая пластинка отрастает тотчас по элиминации патогенного фактора.

Онихоптоз часто рассматривается отдельно – как феномен периодического схождения одного или более ногтей, частично или целиком. Может набюдаться при сифилисе, быть результатом лихорадки, травмы, системных болезней или побочным действием лекарственных препаратов.

Вросший ноготь – onychocryptosis. В громадном большинстве случаев бывает на стопах. Боковой край ногтевой пластинки пенетрирует мягкие ткани ногтевого валика. Часто сопровождается сильной болезненностью, вторичным инфицированием, гранулематозным воспалением ногтевых валиков, онихомикозом. Имеют значение врожденные нарушения строения и роста ногтевой пластинки, травма, ношение неудобной обуви, особенно – на высоком каблуке, приобретенные деформации стопы и пальцев стоп, периоститы и патологическое образование костного вещества при артрозоартритах, как результат – поперечное искривление ногтевых пластинок. Обычно поражает большие пальцы стоп. Может быть вызван или аггравирован приемом ретиноидов – изотретиноина или ацитретина, ингибиторов протеаз при терапии ВИЧ. Вросшие ногти у младенцев будут обсуждены далее. Классический вросший ноготь развивается у взрослых и подростков. Вросшие ногти пожилых людей часто носят характер pincer nails. Изредка можно видеть передний вросший ноготь (anterior ingrown nail), развивающийся при росте новой пластинки после онихомадезиса. Ноготь врастает в ногтевое ложе в дистальной его части. Подстричь его затруднительно, часто пластинка снова деформируется и сходит.

Может развиться абсцесс или целлюлит. Пораженные ногтевые валики отечны, гипертрофированы, нередко развиваются избыточные грануляции – сочащиеся, легко ранимые, очень болезненные.

Ногти также могут быть серьезно повреждены при чесотке у детей и норвежской чесотке.

Одутловатые, эритематозные ногтевые валики (puffy nail folds) часто являются признаком системного коллагеноза, например, красной волчанки.

Болезни, имитирующие онихомикоз:
Кожные болезни
Воспалительные
Psoriasis
Lichen planus
Lichen striatus
Alopecia areata
Хронические дерматиты
Pityriasis rubra pilaris
Аутоиммунные везикулобуллезные
Инфекционные
Вирусные бородавки
Хроническая паронихия
Генодерматозы
Буллезный эпидермолиз
Болезнь Darier
Врожденная пахионихия

Травмы
Манипуляции
Подногтевой экзостоз
Обувь
Обморожения
Опухоли
Болезнь Боуэна (Bowen‘s) и плоскоклеточная карцинома
Фиброма
Меланома
Подногтевая кератоакантома
Миксоидная киста
Системные болезни
Метаболические
Амилоидоз
Диабет
Заболевания щитовидной железы
Порфирия
Хронические легочные
Синдром желтых ногтей
Паранеопластические синдромы
Акрокератоз Базекса

Системные болезни соединительной ткани (коллагенопатии)
Красная волчанка, ревматоидный артрит, склеродермия, синдром Сьюгрена, дерматомиозит
Нарушения всасывания, недоедание (nutritional deficiencies)
Фармакодермии
Тетрациклины
Цитостатики
Ретиноиды
Антиретровирусные
Лекарственные экзантемы

Стойкая дистрофия ногтей может быть вызвана и некоторыми кератинопатиями – генодерматозами, проявляющимися дефектом или отсутствием синтеза соответствующего кератина в эпидермисе, слизистой полости рта, аппарате ногтя, волосах, роговице. Некоторые из них: epidermolysis bullosa simplex, эпидермолитический гиперкератоз, буллезный ихтиоз Siemens, ладонноподошвенная кератодермия, pachyonychia congenita, белый губчатый невус, steatocystoma multiplex, семейный цирроз печени

Магнитные ресницы, наращенные волосы, татуировки и косметика могут привести во время магнитно-резонансной томографии (МРТ) к травмам и ожогам.

Всемирная сеть онкологов Onco Alert прекратила сотрудничество с Россией. Ну и толку от таких гнилых сообществ? Медицина и спорт у них вне политики, но только для них, для нас другие правила. Сволочи.

Овчаренко Ю. - Атлас трихоскопии. Дерматоскопия заболеваний волос и кожи

Реакция клопов на тепло человеческого тела.
Теперь представьте, как они рады вам в кровати, когда вы ложитесь спать. Скиньте в комменты укусы насекомых

Глюкокортикостероидные средства (ГКС) в дерматоловенерологии (ЛЕКЦИЯ!)

Сделайте репост, делитесь с коллегами

Кортикостероидные препараты, обладая выраженным противоспалительным, противоаллергическим и противозудным действием, заняли прочное место в терапии различных дерма­тозов и существенно изменили представление о возможностях местного лечения. При наружном применении препаратов, содержащих кортизон, гидрокортизон, преднизолон, отмечается их побочное действие: активное влияние на гуморальные и клеточные иммунологические реакции, вазоконстрикторное действие на кровеносные сосуды, тормозящий эффект на пролиферацию клеток эпидермиса. Это привело к поиску новых медикаментов с более выраженным лечебным и меньшим побочным действием. В настоящее время синтезирован целый ряд высокоэффективных стероидных препаратов, применяемых в виде мазей, кремов, паст, лосьонов, аэрозолей и реже в виде растворов и суспензий. Перечень наружных гормональных препаратов отечественного производства и импортных средств достаточно большой. В их числе 0,5% преднизолоновая и 1% гидрокортизоновая мази, фторокорт, кеналог, кенакорт, ледеркорт, деперзолон, локакортен, флуцинар, синалар и др. Указанные препараты чаще всего применяют путем смазывания пораженных участков кожи до 3-4 раз в сутки при дерматитах различной этиологии, токсикодермиях, экземе, нейродермите (ограниченном и диффузном), кожном зуде, псориазе, красном плоском лишае, дискоидной красной волчанке. При значительно выраженных инфильтрации и лихенизации в очагах поражения кожи (ограниченные формы хронической экземы, псориаза, нейродермита, красного плоского лишая, дискоидная красная волчанка), а также при резистентности к некоторым кортикостероидам

предпочтение отдается ГКС-препаратам последнего поколения — метилпреднизолону ацепонату (адвантан) и мометазону фуроату (элоком). Они обладают высокой эффективностью и безопасностью, минимумом побочных эффектов и возможностью применения 1 раз в сутки, в том числе и у детей раннего возраста. Длительность курсового лечения этими препаратами может составлять в среднем 14-21 день, хотя в большинстве случаев ограничивается 3-5 днями.

Общие правила назначения наружных ГКС:

Препараты назначают только в острой и/или хроническойфазах заболевания.

Предпочтение следует отдавать препаратам с высокойэффективностью и безопасностью, обладающим пролонгированным действием (прием 1 раз в сутки).

Следует начинать терапию с сильных ГКС (3-5 дней), затем (при необходимости) продолжить более слабыми ГКС-препаратами (до 2-3 недель)

Предпочтение следует отдать коротким интермиттирущим курсом, но не длительным непрерывным.

Не следует назначать фторсодержащие ГКС младенцам и детям первых лет жизни и применять на область лица, шеи, в естественных складках, аногенитальной области.

Инфекционные осложнения следует санировать дополнительными местными или системными средствами, до начала использования топических ГКС.

При выборе топического ГКС врач должен быть ориентирован в следующих вопросах:

как классифицировать активность местных стероидов;

какие технологии применения следует рекомендовать;

какие меры предосторожности следует соблюдать в педиатрической практике; .

какие местные нежелательные побочные эффекты можно ожидать;

с какой лекарственной формы следует начать лечение.

Наружные КС по активности подразделяют в последнее время на 4 класса

• 1 класс (слабая и умеренная активность): гидрокортизон (гидрокортизона ацетат) — 0,1-1%, мазипредона гидрохлорид— 0,25%, преднизолон — 0,5%, фторцинолона ацетонид — 0,0025%;

• 2 класс (средняя активность): аклометазона дипропионат — 0,05%, бетаме-тазона валерат — 0,025%, клобетазона бутират — 0,05%, дезоксиметазон — 0,05%, предникарбат — 0,25%, флуметазона пивалат — 0,02%, фторционоло-на ацетонид — 0,00525%, фторкортолон — 0,01-0,025%, триамцинолона ацетонид—0,02-0,05%;

• 3 класс (выраженная активность): бетаметазона дипропионат — 0,025-0,05% и валерат — 0,1%, будезонид — 0,025%, галометазона моногидрат — 0,05%, де­зоксиметазон— 0,25%, дифторкортолона валерат— 0,1%, фторлоролона аце­тонид— 0,025%, фторциноид— 0,05%, фторцинолона ацетонид— 0,025%, гидрокортизона бутират— 0,1%, метилпреднизолона ацепонат— 0,1%, моме-тазона флуорат— 0,1%, триамцинолона ацетонид— 0,1%;

• 4 класс (очень сильная активность): клобетазола пропионат — 0,05%, дифтор­кортолона валерат— 0,3%, галциноид— 0,1%.

Считается, что новейшие КС действуют примерно одинаково, и их улучшенный терапевтический индекс относится главным образом к повышенной метаболизации на месте аппликации, уменьшению побочных эффектов.

Существует мнение, что местные КС противопоказаны при инфекционных бо­лезнях кожи — гнойничковых, грибковых, вирусных. Во многих случаях развитие ал­лергического компонента при инфекционном заболевании значительно ухудшает те­чение процесса, делает его торпидным к терапии, а применяемые при этом противомикробные (противогрибковые, противовирусные) средства вместо ожидаемого положительного эффекта могут вызвать парадоксальную реакцию — обострение бо­лезни. В таких случаях наряду с препаратами этиотропного действия следует в разумных пределах использовать КС, способные предупредить указанные негативные явления. Это в значительной мере повышает эффективность лечения инфекционно­го дерматоза с выраженным воспалительным, аллергическим компонентом.

В настоящее время предлагается использовать следующие

адекватные технологии применения топических ГКС.

1. Тандем-терапия:

а) для ГКС, применяемых более 1 раза в сутки;утром — ГКС, вечером — индифферентная мазь;

б) для современных ГКС, применяемых 1 раз в сутки (адвантан, элоком):

чередовать через день ГКС с индифферентными мазями. Методика целесообразна при большой площади поражения.

2. Ступенчатое лечениеразличных зон заключается в нанесении топического ГКС поочередно на различные участки поражения (в виде аппликаций). Методика целесообразна для длительного использования ГКС или при большой площади поражения.

3. Штриховой метод нанесения. Нанесение ГКС штриховым методом целесообразно использовать у маленьких детей при большой площади поражения.

4. Метод нисходящей терапии ГКС. Начинать терапию следует с сильных ГКС (7 дней), в дальнейшем понижая либо (А) концентрацию ГКС (метод разведения), либо (Б) силу (степень активности) топических кортикостероидов.

А. Метод разведения используемого ГКС.После достижения терапевтического эффекта от использования сильных ГКС предполагается его разведение индифферентной основой 1:1, 1:2, 1:3 и т.д., с возвратом к индифферентной терапии.

Б. Переход на ГКС с меньшей степенью активностипосле достижения терапевтического эффекта.

Супер! Полезно! Цветной атлас-справочник
Сыпь у детей.
Сыпь, то есть изменения на коже ребенка - это то, что родителям увидеть проще всего. Она может возникнуть внезапно или постепенно,
быть одним из проявлений болезни или единственным симптомом. Сыпь может легко указать на заболевание, а может наоборот - запутать, может
быть абсолютно безопасной или жизнеугрожающей. Некоторым подспорьем для родителей - могут служить несложные атласы, содержащие
четкие фотографии с кратким описанием. Один из вариантов такого мини-атласа предлагается Вашему вниманию.

Конспект лекций по дерматовенерологии, Ситкалиева, 160стр.

Представленное издание — необходимое пособие для абитуриентов и студентов медицинских вузов, которое поможет правильно подготовиться к экзамену и успешно его сдать. Курс лекций по дерматовенерологии содержит информацию о строении и функциях кожи, рассматривает разные виды дерматозов, такие понятия, как микозы, диффузные
болезни соединительной ткани.

Полезные алгоритмы диагностики заболеваний кожи
- Кожный зуд
Источник: Дифференциальный диагноз внутренних болезней, алгоритмический подход, П.Хили, 2014